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建立醫(yī)院成本核算體系的探索
重慶市精神衛(wèi)生中心 吳渝
中聯(lián)信息產(chǎn)業(yè)公司 趙元禮
醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要目的不是為了贏利而是在“以社會(huì)效益為主的原則下講求經(jīng)濟(jì)效益”。采取管理和控制醫(yī)療成本的手段，以最低廉的成本提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)�？梢姵杀竞怂阍卺t(yī)院財(cái)務(wù)管理中占有舉足輕重的地位。由于醫(yī)院會(huì)計(jì)制度沒有對(duì)成本核算作出具體的規(guī)定，自開展成本核算以來，我們最大的難題是沒有一套規(guī)范的具有可操作性的成本核算方法和工作流程。醫(yī)院的成本核算是比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中涉及到醫(yī)院的內(nèi)部管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和三干多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目。另外醫(yī)院的成本核算不是單純的會(huì)計(jì)問題，如醫(yī)療項(xiàng)目成本測算中的成本分配當(dāng)量就涉及到各項(xiàng)目的勞務(wù)、技術(shù)指標(biāo)、操作程序、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療配置等，是醫(yī)院成本核算中最復(fù)雜的技術(shù)項(xiàng)目。去年，衛(wèi)生部組織專家學(xué)者研發(fā)了“醫(yī)療項(xiàng)目成本測算軟件”，為醫(yī)院開展成本核算工作提供了一個(gè)重要的思路。為此，我根據(jù)自己在組織開展本單位的成本測算過程中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，借鑒醫(yī)療項(xiàng)目成本測算軟件的思路和企業(yè)成本核算的原理建立了一套包括成本核算內(nèi)容、對(duì)象、目的、單位、原則、操作程序、帳務(wù)體系和報(bào)表等一系列較完整的成本核算體系，在此提出與同行共同探討。
一、明確成本核算的內(nèi)容：
以醫(yī)療成本的構(gòu)成項(xiàng)目為基礎(chǔ)，以責(zé)任中心為核算單位，以科室成本、單位成本(每門診人次或住院床日)、項(xiàng)目成本為核算對(duì)象，以綜合的成本分析為手段，達(dá)到考核、控制和降低醫(yī)療成本提高單位經(jīng)濟(jì)效益的目的。
二、確定成本核算單位：
劃分醫(yī)療成本的責(zé)任中心，明確成本歸集的對(duì)象和責(zé)任。不以贏利為目的是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)特色，醫(yī)院的醫(yī)療收入只是醫(yī)療補(bǔ)償?shù)囊环N形式。所以醫(yī)院對(duì)責(zé)任中心的考核以成本為主，對(duì)收入的核算是主要為了遵循量入為出的成本控制原則，核算醫(yī)療補(bǔ)償?shù)乃胶筒T的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。
(1)成本中心——以臨床和醫(yī)技室為核算單位歸集成本。
(2)費(fèi)用中心一一以行政后勤科室為單位歸集管理費(fèi)用。
(3)單位成本一一以每門診人次、每住院床日為核算單位歸集成本。
(4)項(xiàng)目成本一一以本單位開展的每一個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目為核算單位歸集成本。
三、建立成本核算帳務(wù)體系：
根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)療支出明細(xì)科目，設(shè)置成本中心和費(fèi)用中心的總分類帳和明細(xì)分類帳。
l、成本中心收入、支出明細(xì)帳：以臨床和醫(yī)技科室為單位歸集收入和支出核算項(xiàng)目。明細(xì)項(xiàng)目的設(shè)置以會(huì)計(jì)科目或報(bào)表項(xiàng)目為基礎(chǔ)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M合．體現(xiàn)成本中心的特點(diǎn)，便于劃分人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、直接成本、間接成本。
2、費(fèi)用中心管理費(fèi)用明細(xì)賬：以行政后勤科室或小組為單位劃分費(fèi)用中心，明細(xì)項(xiàng)目設(shè)置仍以會(huì)計(jì)科目或報(bào)表項(xiàng)目為基礎(chǔ)，同時(shí)體現(xiàn)出費(fèi)用中心的特點(diǎn)，便于考核和控制費(fèi)用的發(fā)生。如后勤科室實(shí)行了內(nèi)部承包責(zé)任制并規(guī)定了相應(yīng)的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格考核其收入，可按收入項(xiàng)目設(shè)置收入明細(xì)帳。
3、總分類帳： (1)分別設(shè)置臨床科室、醫(yī)技科室的收入支出總分類帳。 (2)設(shè)置行政后勤科室管理費(fèi)用總分類帳， (3)分別設(shè)置臨床科室、醫(yī)技科室的收支結(jié)余總分類帳(分析欄中的支出可分為可控成本、不可控成本)。
四、奠定成本核算基礎(chǔ)：
成本核算資料來源于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院在記費(fèi)、收費(fèi)和支付活動(dòng)的過程中產(chǎn)生的會(huì)計(jì)核算的原始資料必須滿足成本核算的要求，核算工作才能正常開展。奠定成本核算的基礎(chǔ)，需要各個(gè)職能科室的協(xié)調(diào)配合，管理人員應(yīng)根據(jù)核算的需要設(shè)計(jì)各種基礎(chǔ)資料的內(nèi)容和格式，有效地運(yùn)用醫(yī)院信息管理軟件提供的平臺(tái)獲取相關(guān)的基礎(chǔ)核算資料。
1、完善醫(yī)院管理軟件的功能，通過統(tǒng)計(jì)信息管理、收費(fèi)管理、藥品管理和財(cái)產(chǎn)物資管理等功能模塊獲取各成本中心的收入明細(xì)和工作量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
(1)數(shù)據(jù)初始化工作：以責(zé)任中心的劃分為基礎(chǔ)設(shè)置住院、門診科室、醫(yī)技科室和職能科室。設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目、收入項(xiàng)目、收據(jù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其內(nèi)在的歸屬關(guān)系(如開單科室、執(zhí)行科室、病員所在科室)。設(shè)置藥品、固定資產(chǎn)、庫存物資的目錄及其所在庫房和管理科室。
(2)劃價(jià)、記帳和收費(fèi)人員在操作過程中應(yīng)準(zhǔn)確選定收費(fèi)項(xiàng)目和執(zhí)行科室。
(3)設(shè)計(jì)定義出核算需要的各種日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、分析報(bào)表。如門診和住院收入日?qǐng)?bào)表、月報(bào)表，固定資產(chǎn)計(jì)提折舊月報(bào)表、庫存物資收支月報(bào)表和各科室領(lǐng)用庫存物資統(tǒng)計(jì)表等。收費(fèi)項(xiàng)目和工作量統(tǒng)計(jì)表、動(dòng)態(tài)分折表。
2、有關(guān)職能部門應(yīng)按照成本中心和費(fèi)用中心的劃分發(fā)放、報(bào)銷和分配支出，及時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的核算資料。 (如工資、津貼發(fā)放表，水電費(fèi)分配表）
3、量化后勤服務(wù)工作，規(guī)定統(tǒng)一的內(nèi)部結(jié)算計(jì)價(jià)方法。為獨(dú)立核算的醫(yī)療輔助科室、后勤服務(wù)部門所提供的材料和服務(wù)制立內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。
4、規(guī)定領(lǐng)用庫存物資的計(jì)價(jià)方法。
（1）移動(dòng)加權(quán)平均法：適用于使用了微機(jī)管理庫存物資的單位。
對(duì)于仍是人工管理物資的單位就缺乏可操作性。
（2）個(gè)別認(rèn)定法：適用于庫存少、周轉(zhuǎn)快、單價(jià)高的材料，可按實(shí)際購入計(jì)價(jià)。
（3）后進(jìn)先出法：適用于人工管理的庫房，對(duì)于庫存多、用量大、單價(jià)低且變動(dòng)大的材料。
（4）內(nèi)部結(jié)算價(jià)(或計(jì)劃價(jià))：適用于庫存多、用量大的物資。
由于市場價(jià)格變動(dòng)頻繁，按實(shí)際的購入成本或移動(dòng)加權(quán)平均價(jià)計(jì)價(jià)不便于領(lǐng)用部門預(yù)計(jì)和控制成本。對(duì)物資管理部門也沒有約束和促進(jìn)。
5、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供成本中心的月工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
五、制定核算原則
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