 2016年2月23日,習(xí)近平總書(shū)記主持召開(kāi)了中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第21次會(huì)議,聽(tīng)取了福建省三明市醫(yī)改工作情況匯報(bào)。黨的總書(shū)記、中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組聽(tīng)取一個(gè)地級(jí)市的醫(yī)改工作情況匯報(bào),這是醫(yī)改歷史上的第一次,也是建國(guó)以來(lái)的第一次,這也是繼2015年4月1日,中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第11次會(huì)議研究醫(yī)改之后,中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組11個(gè)月之內(nèi)第三次研究醫(yī)改工作,足見(jiàn)黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)改工作和民生工作前所未有的高度重視。
此前,中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|,全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)陳竺,全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德等黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人,先后到三明考察指導(dǎo)醫(yī)改;
醫(yī)改辦、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部委及高端智庫(kù)專家多次到三明調(diào)研,給予充分肯定;世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍女士充分肯定中國(guó)醫(yī)改,世界銀行行長(zhǎng)金庸先生對(duì)三明醫(yī)改給予充分肯定和極大關(guān)注,世界銀行投入巨資推廣三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)做法;
“三明醫(yī)改模式”倍受正在召開(kāi)的全國(guó)“兩會(huì)”代表委員的關(guān)注和熱議;近年來(lái),來(lái)自全國(guó)各地赴三明市的考察者絡(luò)繹不絕。
 三明醫(yī)改受到如此高層次的關(guān)注、高規(guī)格的重視、大范圍的追捧、多方面的好評(píng),究竟是為什么?一、全心全意為民,強(qiáng)化四個(gè)責(zé)任,充分體現(xiàn)宗旨意識(shí)
中國(guó)共產(chǎn)黨始終是人民利益的忠實(shí)代表。三明市委始終堅(jiān)持旗幟在手、宗旨在心、責(zé)任在肩、使命在握,一直忠誠(chéng)踐行全心全意為人民服務(wù)的宗旨。2012年以來(lái),三明市委、市政府、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組以黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo),認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神,牢固樹(shù)立全局意識(shí)、責(zé)任意識(shí),把抓醫(yī)改作為一項(xiàng)重大政治責(zé)任,堅(jiān)定對(duì)醫(yī)改的決心和信心。
三明市按照“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局和“五大”發(fā)展新理念,以《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中辦發(fā)〔2009〕6號(hào))為指導(dǎo),始終堅(jiān)持醫(yī)改公益性的基本方向,始終堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則,始終堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的基本路徑,始終堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念,圍繞建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行新機(jī)制,以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”(醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療)為驅(qū)動(dòng),以“三個(gè)回歸”(公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能)為要求,以“三個(gè)依靠”(公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新)為抓手,以“四個(gè)可以”(百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù))為目標(biāo),突出頂層設(shè)計(jì),打出組合套路,建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益,市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組先后出臺(tái)90多份醫(yī)改文件,市縣整體聯(lián)動(dòng),統(tǒng)籌協(xié)同推進(jìn),從改革領(lǐng)導(dǎo)管理體制、基金管理、藥品采購(gòu)、分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)院管理、考評(píng)機(jī)制等方面進(jìn)行綜合改革。
▶強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。三明市委、市政府牢固樹(shù)立全局意識(shí)、責(zé)任意識(shí),既當(dāng)改革促進(jìn)派、又當(dāng)改革實(shí)干家,以釘釘子精神抓好改革落實(shí),扭住公立醫(yī)院綜合改革這個(gè)關(guān)鍵,直到抓出成效。為此,三明市委、市政府切實(shí)把人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任扛在肩頭,把群眾裝在心中,市委成立了“市醫(yī)改工作協(xié)調(diào)小組”和“市醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制改革專項(xiàng)工作小組”,市委書(shū)記掛帥,定期組織召開(kāi)市委工作會(huì)議研究推進(jìn)醫(yī)改工作,從組織上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)。
▶強(qiáng)化保障責(zé)任。三明市明確了政府的辦醫(yī)責(zé)任,建立科學(xué)的財(cái)政投入機(jī)制,公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等六項(xiàng)投入全部由政府負(fù)責(zé)。改革前的2011年財(cái)政投入為1.4億元,改革后2012年至2015年,財(cái)政投入分別為1.8億元、3.4億元、2.6億元、4.2億元。公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目全部由財(cái)政“買(mǎi)單”。對(duì)22家公立醫(yī)院2012年前債務(wù)進(jìn)行核實(shí)鎖定,對(duì)同級(jí)政府確認(rèn)的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理,利息由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
▶強(qiáng)化管理責(zé)任。三明市嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債籌資建設(shè)。規(guī)范公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)、專項(xiàng)資金、結(jié)余資金的使用管理。醫(yī)院結(jié)余90%作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金,10%用于職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金,并明確各項(xiàng)資金相對(duì)應(yīng)的支出范圍和目的。院長(zhǎng)在核定工資總額范圍內(nèi)按照規(guī)定自主分配。
▶強(qiáng)化監(jiān)督責(zé)任。政府把醫(yī)改工作納入績(jī)效考核,建立了6大類(lèi)40項(xiàng)的院長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)體系。衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的監(jiān)管,定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)分析、用藥量排名分析等,做到合理檢查、合理用藥、合理治療。建立醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保信息公開(kāi)透明機(jī)度和“健康三明”網(wǎng)絡(luò)服務(wù)監(jiān)管平臺(tái),將全市22家公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)�；�、藥品耗材價(jià)格、每所醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人住院次均費(fèi)用、門(mén)診次均費(fèi)用、用藥排行等所有信息進(jìn)行公開(kāi)。
二、改革體制機(jī)制,破除障礙藩籬,扭住醫(yī)改“牛鼻子”
改革政府領(lǐng)導(dǎo)管理體制機(jī)制是公立醫(yī)院綜合改革的先決條件。公立醫(yī)院改革必須首先明確“改誰(shuí)”、“誰(shuí)改”、“怎么改”。只有政府主導(dǎo)改革,才能使分散的力量攥成拳頭,才能平衡好各方利益。只有政府解放思想,下決心推進(jìn)醫(yī)改,改革才能向縱深推進(jìn)和發(fā)展。說(shuō)到底,醫(yī)改首先是“改政府”。
▶改革領(lǐng)導(dǎo)體制和管理機(jī)制。從政府層面來(lái)看,涉及到公立醫(yī)院方面的工作往往兩個(gè)或更多的政府領(lǐng)導(dǎo)分管,導(dǎo)致政令不一,效率低下。從管理部門(mén)來(lái)看,存在多頭管理現(xiàn)象,衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理和新農(nóng)合,人事部門(mén)負(fù)責(zé)用人、醫(yī)保、薪酬,編制部門(mén)負(fù)責(zé)職能和編制核定,發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和基本建設(shè)項(xiàng)目管理,食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械管理,財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)資金和財(cái)務(wù)管理,物價(jià)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和管理,另外還涉及到民政、教育、科技、工會(huì)、殘聯(lián)、審計(jì)、紀(jì)檢等多個(gè)部門(mén),職責(zé)交叉重復(fù),導(dǎo)致沒(méi)利的事情該管也不管,有利的事情不該管卻亂管。
為此,三明市委、市政府在公立醫(yī)院綜合改革中,打破多頭管理局面,將涉及醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等有關(guān)政府職能部門(mén),集中調(diào)整給熟悉醫(yī)藥流通、醫(yī)院管理、醫(yī)療保障等情況的市委常委、市委宣傳部長(zhǎng)詹積富一人分管,市委充分授權(quán),全權(quán)負(fù)責(zé)。并在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、人員調(diào)配、工作經(jīng)費(fèi)上給予全力保障,使其在工作中排除干擾,解決了扯皮推諉、爭(zhēng)過(guò)諉過(guò)等問(wèn)題。形成了改革高效決策和強(qiáng)力推進(jìn)的工作機(jī)制,奠定了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)。
▶改革醫(yī)保體制實(shí)行“三保合一”。改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是深化公立醫(yī)院綜合改革的重要支撐。發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用,才能控制虛高藥價(jià),避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。
為解決城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)保政策不統(tǒng)一,市與縣、縣與縣醫(yī)保政策不統(tǒng)一,重復(fù)參保、執(zhí)行政策力度不一、人員重復(fù)配備、資金分散管理等問(wèn)題,以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)全部返還且還增加一定金額劃入個(gè)人帳戶,退休后不繳費(fèi)還繼續(xù)享有個(gè)人帳戶充值待遇,生病時(shí)享受更優(yōu)惠的醫(yī)保待遇,不符合基本醫(yī)療保障的公平宗旨;另外,不論哪一類(lèi)醫(yī)保政策,都采取政策內(nèi)外的“雙軌制”,使政策外醫(yī)藥費(fèi)用游離于監(jiān)控之外,為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。
為此,2013年,三明市在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心,6月1日將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”。市縣醫(yī)療保障基金管理中心,實(shí)行垂直管理,成為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要抓手和平臺(tái),承擔(dān)藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等職能。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,實(shí)現(xiàn)了參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”;職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“三統(tǒng)一”。
三、治理藥品鏈條,聯(lián)合限價(jià)采購(gòu),理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),藥品耗材價(jià)格虛高,流通環(huán)節(jié)過(guò)多,是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域最突出的問(wèn)題,也是社會(huì)各界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn),更是群眾看病費(fèi)用年年增長(zhǎng)的最重要原因。取消藥品加成只是萬(wàn)里長(zhǎng)征第一步,鏟除藥品利益鏈條中的黑洞,擰干其中水分,實(shí)行聯(lián)合限價(jià)采購(gòu),調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,才是醫(yī)改任重道遠(yuǎn)的征程。
▶取消藥品加成。2013年,三明市全面取消藥品(含中藥飲片、耗材)加成,實(shí)行所有藥品零差率銷(xiāo)售,破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,減輕群眾負(fù)擔(dān)。醫(yī)院由此而減少的收入,在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下, 通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等措施彌補(bǔ)。以2011年藥品耗材收入為基數(shù),政府每年定補(bǔ)專項(xiàng)基金1126.5萬(wàn)元。
▶實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控。2012年4月,三明市將“療效不確切、價(jià)格很確切”的129個(gè)品規(guī)的輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣的“神藥”,進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,當(dāng)月藥品支出就減少1673萬(wàn)元。將被發(fā)現(xiàn)有回扣藥品的生產(chǎn)企業(yè)和為其配送企業(yè)列入“黑名單”,從制度和源頭上遏制藥企、醫(yī)藥代表向醫(yī)務(wù)人員行賄行為的發(fā)生。建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂制度,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。
▶實(shí)行聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。三明市以所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一個(gè)采購(gòu)整體,按照“為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的總原則和“臨床需要、醫(yī)院上報(bào),杜絕假藥、保證質(zhì)量,遏制回扣、責(zé)任連帶,誠(chéng)信供貨、配送到位,跟蹤監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整,一品兩規(guī)、兩票制度,公平競(jìng)爭(zhēng)、市場(chǎng)淘汰,網(wǎng)上公開(kāi)、群眾監(jiān)督”的操作規(guī)則,在保證質(zhì)量的前提下,實(shí)行最低價(jià)采購(gòu),嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”、藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,從根本上解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題。如燈盞花素注射液,由限價(jià)采購(gòu)前的每支22.3元降為現(xiàn)在的每支2.8元。2015年,浙江的寧波市、廣東的珠海市、內(nèi)蒙古的烏海市、云南省的玉溪市等地市,在充分了解三明的做法和改革效果后,主動(dòng)與三明市簽訂了聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)協(xié)議,得到各地接受認(rèn)可。2015年11—12月,在三明市舉辦的全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班上,來(lái)自全國(guó)的31個(gè)省(區(qū)、市)的醫(yī)改辦、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等系統(tǒng)的負(fù)責(zé)同志和1000多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人,一致為三明醫(yī)改模式點(diǎn)贊。
▶理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。三明市通過(guò)擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為,藥品耗材價(jià)格和用量雙雙下降,醫(yī)�；饓毫γ黠@緩解,醫(yī)藥費(fèi)用增幅控制在8%左右,為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出空間。按照“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)、有升有降、逐步到位”的原則,三明市先后五次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”,力爭(zhēng)使公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比提高到70%以上(2015年已提高到65%),藥品(耗材)收入占比降至30%以下。以三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診診查費(fèi)為例,主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的診查費(fèi)提高到了48元、38元、28元、18元,醫(yī)�；鸾y(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)18元。
四、完善醫(yī)保政策,提高保障水平,增強(qiáng)人民獲得感
醫(yī)療改革成功關(guān)鍵是醫(yī)保制度的成功改革。推動(dòng)醫(yī)保制度改革,使之與醫(yī)療改革形成良性互動(dòng),為醫(yī)療服務(wù)改革提供重要經(jīng)濟(jì)保障。三明市在成立醫(yī)療保障基金管理中心、實(shí)現(xiàn)“三保合一”的同時(shí),不斷完善醫(yī)保政策,為醫(yī)療改革、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、讓群眾更多受益保駕護(hù)航。
改革醫(yī)保支付方式,是控制醫(yī)療費(fèi)用,減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段。
▶實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用增幅控制制度。根據(jù)群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和物價(jià)變動(dòng)等因素,要求公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入年增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi),列入政府對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。
▶實(shí)行單病種付費(fèi)改革。篩選了30個(gè)病種,在22家公立醫(yī)院試行單病種付費(fèi)(中醫(yī)、西醫(yī)同價(jià))改革,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
▶實(shí)行次均費(fèi)用限額付費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、同等級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)科室和醫(yī)療水平的差異,分別核定各家醫(yī)院的住院次均費(fèi)用、門(mén)診次均費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn),納入公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。在剔除如突發(fā)重癥病人等不可控因素后,低于定額標(biāo)準(zhǔn)的部分按60%獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)部分增加到醫(yī)院的工資總額;超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的部分醫(yī)�；鸩挥柚Ц�,并相應(yīng)扣減工資總額醫(yī)務(wù)性收入。同時(shí),加大對(duì)通過(guò)分解住院等人為降低次均費(fèi)用和“掛床”住院等問(wèn)題的查處力度。
▶實(shí)行按床日限額付費(fèi)制度。針對(duì)精神科住院病人,住院時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用相對(duì)固定,按照醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)療水平的差異,分別核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科住院病人床日限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實(shí)際床日數(shù)支付醫(yī)�；�,超過(guò)限額部分醫(yī)保基金不予支付。
▶實(shí)行醫(yī)保基準(zhǔn)價(jià)格制度。只有進(jìn)口原研藥品,按進(jìn)口價(jià)作為醫(yī)保結(jié)算價(jià)。既有進(jìn)口原研藥又有國(guó)產(chǎn)仿制藥的,以國(guó)產(chǎn)仿制藥品作為基準(zhǔn)價(jià),目前已公布16個(gè)藥品。同是國(guó)產(chǎn)仿制藥,不同生產(chǎn)廠家,選取中間價(jià)作為基準(zhǔn)價(jià)。逐步取消治療性藥品的自付比例,目前已有153種藥品取消個(gè)人自付比例。適當(dāng)提高了22種營(yíng)養(yǎng)性、輔助用藥的自付比例。
▶實(shí)行差別化的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償政策。拉開(kāi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的起付線和住院報(bào)銷(xiāo)比例差距,實(shí)行階梯式差別化報(bào)銷(xiāo)政策,引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)。
▶實(shí)行中藥全額報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保政策向中醫(yī)傾斜,鼓勵(lì)病人選擇中醫(yī)治療方案。目錄內(nèi)的中藥(不含中成藥)實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo),鼓勵(lì)患者就診中醫(yī)、使用中藥。
▶建立醫(yī)保談判機(jī)制。建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品耗材供應(yīng)商的談判機(jī)制,充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品耗材費(fèi)用制衡作用,有效降低藥品耗材采購(gòu)價(jià)格。
▶建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度。從2012年起,從醫(yī)�；鹬蓄A(yù)撥一個(gè)季度資金給醫(yī)院作為周轉(zhuǎn)金,以減少參保病人預(yù)交金額。目前,居民在二三級(jí)公立醫(yī)院住院預(yù)繳金額分別為500元、1000元,而且出院即時(shí)結(jié)算,有效減輕了患者費(fèi)用壓力。
在支付方式改革同時(shí),三明市不斷提高醫(yī)保保障水平,讓群眾有更多獲得感。
▶提高基本保險(xiǎn)最高支付限額。從2012年起,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)政策,基本保險(xiǎn)最高支付限額提高到8萬(wàn),大病保險(xiǎn)提高到22萬(wàn),最高可補(bǔ)償30萬(wàn)元,再加上醫(yī)療救助,最高可補(bǔ)償33萬(wàn)元,有效緩解了因病致貧返貧問(wèn)題。
▶實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)制度。出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌政策,引導(dǎo)患者常見(jiàn)病、多發(fā)病在門(mén)診就醫(yī),減少過(guò)度治療問(wèn)題,降低住院率。城鎮(zhèn)職工參保人員年度普通門(mén)診費(fèi)用1200元以下由個(gè)人自付,1200—3000元部分由統(tǒng)籌基金按標(biāo)準(zhǔn)支付,一級(jí)醫(yī)院醫(yī)保支付40%,二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保支付30%。城鄉(xiāng)居民參保人員在符合條件的村衛(wèi)生室和一級(jí)醫(yī)院全面開(kāi)展普通門(mén)診即時(shí)結(jié)報(bào),單次封頂報(bào)銷(xiāo)40元,個(gè)人年封頂報(bào)銷(xiāo)120元。
▶實(shí)行第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償。對(duì)當(dāng)年度醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的大病患者,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的同時(shí),基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年度收支有結(jié)余情況下,對(duì)符合基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,扣除公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、民政部門(mén)及紅十字會(huì)等救助后,對(duì)特困患者按比例實(shí)行第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年度收支結(jié)余情況和大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過(guò)30%的原則,2015年第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償共計(jì)55人,補(bǔ)償金額55萬(wàn)元。
五、改革服務(wù)體系,實(shí)行全員年薪,充分調(diào)動(dòng)積極性
公立醫(yī)院是醫(yī)改的主體,醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍。只有調(diào)動(dòng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性,讓他們主動(dòng)參與醫(yī)改,積極推進(jìn)醫(yī)改,才能保證改革取得實(shí)效。
▶建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。三明市成立了醫(yī)院管理委員會(huì),進(jìn)一步理清政府與醫(yī)院、行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系與職責(zé)權(quán)。建立了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的院長(zhǎng)選聘機(jī)制。淡化二級(jí)及以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別,實(shí)行院長(zhǎng)聘任制、任期目標(biāo)責(zé)任考核制和問(wèn)責(zé)制。不斷深化人事薪酬制度改革,公立醫(yī)院編制使用審批制全部改為備案制,全員實(shí)行年薪制,機(jī)構(gòu)和人員積極性大大提高。
▶規(guī)范醫(yī)生用藥和檢查行為。嚴(yán)格控制“大處方”,控制次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用。
嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán),明確普通門(mén)診一次處方的限量,防止醫(yī)生為拿回扣而開(kāi)“大處方”、“只開(kāi)貴的,不開(kāi)對(duì)的”。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用,執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),每月必須將抗菌藥物用藥量前10名品規(guī)及開(kāi)具醫(yī)生在院務(wù)公開(kāi)欄公布。對(duì)連續(xù)三個(gè)月排名在前三名的抗菌藥物暫停使用,并約談責(zé)任醫(yī)生。從2014年起,三明市就確定了53種無(wú)需輸液治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院大型設(shè)備檢查,二級(jí)醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率不低于70%,三級(jí)醫(yī)院不低于75%;二級(jí)醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在3.5%以內(nèi),二級(jí)醫(yī)院控制在5.5%以內(nèi)。
▶實(shí)施分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。三明市把全市12個(gè)縣(市、區(qū))作為一個(gè)診療區(qū)域,明確醫(yī)保在全市范圍內(nèi)不分縣內(nèi)縣外,同級(jí)別醫(yī)院執(zhí)行同等報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),讓患者自由就醫(yī)。鼓勵(lì)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)對(duì)口幫扶,定期下派醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),開(kāi)展巡回醫(yī)療,不斷提高基層的醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量。
▶建立院長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)體系。建立了一整套包括6大類(lèi)40項(xiàng)指標(biāo)的院長(zhǎng)考核評(píng)價(jià)體系,采取定性與定量考核、年度與日�？己讼嘟Y(jié)合。每年由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組從服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行全面考核,考核結(jié)果與院長(zhǎng)年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤,將對(duì)院長(zhǎng)一人的責(zé)任轉(zhuǎn)化為全院職工的共同責(zé)任,將對(duì)院長(zhǎng)一人的考評(píng)轉(zhuǎn)化為對(duì)全院職工的共同考評(píng),真正調(diào)動(dòng)整個(gè)醫(yī)院和每一名醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院改革的積極性,保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。
▶改革工資總額核定辦法。自2013年起,三明市實(shí)行新的工資總額制度。醫(yī)院工資總額以不含檢查和化驗(yàn)收入的醫(yī)務(wù)性收入(即剔除藥品耗材成本、檢查化驗(yàn)收入)為基數(shù)計(jì)算,切斷醫(yī)務(wù)人員工資與藥品耗材、檢查化驗(yàn)等收入的直接聯(lián)系,有效遏制了大處方、大檢查。
▶建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。
首先,實(shí)行院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制。院長(zhǎng)年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān),體現(xiàn)院長(zhǎng)代表政府對(duì)醫(yī)院履行管理責(zé)任,切斷院長(zhǎng)與醫(yī)院之間的利益關(guān)聯(lián)。從二級(jí)乙等到三級(jí)甲等醫(yī)院院長(zhǎng)基本年薪分別是20萬(wàn)、25萬(wàn)、30萬(wàn)、35萬(wàn)。2015年,拿的最多的達(dá)到40.7萬(wàn)元,拿的最少的是19.5萬(wàn)元。
其次,實(shí)行醫(yī)生目標(biāo)年薪制。參照國(guó)際上醫(yī)生收入一般為社會(huì)平均收入的3—5倍的慣例,對(duì)在職臨床類(lèi)、技師類(lèi)和臨床藥師類(lèi)醫(yī)務(wù)人員,按照級(jí)別和崗位,實(shí)行不同等級(jí)年薪。封頂年薪住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師分別是10萬(wàn)元、15萬(wàn)元、20萬(wàn)元、25萬(wàn)元。績(jī)效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議等掛鉤。
再次,實(shí)行全員目標(biāo)年薪制。2015年在實(shí)行醫(yī)生年薪制的基礎(chǔ)上,實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”,將原來(lái)醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁?數(shù)量和質(zhì)量)分配,有效遏制醫(yī)生“開(kāi)發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動(dòng)。規(guī)范工資總額分配比例,醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤團(tuán)隊(duì)分別占50%、40%和10%;規(guī)范醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤人員的最高年薪之間比例;規(guī)范年薪發(fā)放在醫(yī)院內(nèi)公示制度。充分體現(xiàn)了薪酬向醫(yī)技人員傾斜、向一線人員傾斜、向貢獻(xiàn)突出人員傾斜,醫(yī)務(wù)人員積極性大大提高。
從2014年開(kāi)始,三明市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,也實(shí)行了工資總額制度和全員目標(biāo)年薪制。
六、人民群眾得實(shí)惠,醫(yī)務(wù)人員受鼓舞,黨和政府樹(shù)形象
通過(guò)四年扎實(shí)工作,努力探索實(shí)踐,三明市公立醫(yī)院綜合改革取得明顯成效,實(shí)現(xiàn)了當(dāng)初提出的“百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”多方共贏的改革目標(biāo)。
★就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕,人民群眾得實(shí)惠。2012年以來(lái),三明市患者個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用,不但沒(méi)有年年大幅增長(zhǎng),反而在逐年下降。
全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用,由改革前2011年的6553元下降到了2015年的5343元,4年下降18.46%;個(gè)人次均自付費(fèi)用由改革前2011年的1818元下降到了2015年的1615元,4年下降11.17%。城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用略有上升,但個(gè)人自付部分下降明顯。次均住院費(fèi)用由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元,4年提高了5.12%;個(gè)人次均自付費(fèi)用,由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元,4年下降19.92%,人民群眾實(shí)實(shí)在在得到實(shí)惠。
★收入待遇大幅提高,醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。2011—2015年,全市22家公立醫(yī)院工資總額分別是3.82億元、4.69億元、6.81億元、7.60億元、8.95億元,四年工資總額提到原來(lái)的2.34倍,增加了134.29%。2011—2015年,22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員平均工資,分別是4.22萬(wàn)元、5.45萬(wàn)元、7.23萬(wàn)元、7.79萬(wàn)元、8.90萬(wàn)元,四年人均工資提高到原來(lái)的2.1培,增加了110.90%,年均增長(zhǎng)20.51%。主任醫(yī)師年薪一般都在20萬(wàn)元以上,醫(yī)生工作積極性有效調(diào)動(dòng),職業(yè)認(rèn)同感明顯提升。
★醫(yī)院發(fā)展可持續(xù),衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展。
一是財(cái)政投入力度加大。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、支農(nóng)支邊等六項(xiàng)投入全部由財(cái)政“買(mǎi)單”。公立醫(yī)院債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理。
二是收入結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化。22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入,由2011年改革之前的6.75億元、占總收入的39%,增加到了2015年的15.30億元、占總收入64.78%,凈增加8.55億元,為實(shí)行年薪制提供了財(cái)力保障。22家公立醫(yī)院藥品、耗材收入,由2011年改革前的10.15億元、占總收入的61%,下降到了2015年的8.32億元、占醫(yī)藥總收入的35.22%,收入結(jié)構(gòu)更加合理、醫(yī)務(wù)性收入(含金量)大幅提升,藥品耗材費(fèi)用的下降為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了空間。2014年全市22家公立醫(yī)院結(jié)余1.2億元,2015年結(jié)余7862.2萬(wàn)元。
三是服務(wù)能力明顯提升。四年多來(lái),三明市公立醫(yī)院的的人才隊(duì)伍、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)能力得到明顯提高,醫(yī)生增加了405人,護(hù)理人員增加了1073人,高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員增加了220人;除建寧縣外,其他縣市均建立了ICU病房,人才隊(duì)伍、學(xué)科建設(shè)、服務(wù)能力得到明顯加強(qiáng)。病人外轉(zhuǎn)率,由改革前2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊咄廪D(zhuǎn)率7.34%,分別下降到了2012年、2013年、2014年、2015年的6.72%、6.83%、7.12%、7.02%。
★醫(yī)藥費(fèi)用大幅下降,醫(yī)�；鹂沙掷m(xù)。三明市22家公立醫(yī)院總收入年年大幅增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制。2012年,22家公立醫(yī)院總收入18.90億元,增長(zhǎng)11.86%;2013年總收入為20.09億元,增長(zhǎng)6.25%;2014年總收入為22.29億元,增長(zhǎng)10.95%;2015年總收入為23.62億元,增長(zhǎng)5.97%。2012—2015年平均增幅8.73%,與2006—2011年福建省19.4%、全國(guó)17%左右的年均增速,降低了10%左右。2012—2015年,三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下,分別結(jié)余2209萬(wàn)元、7517萬(wàn)元、8637.5萬(wàn)元和12996.8萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行,2015年結(jié)余8912萬(wàn)元。醫(yī)保基金扭虧為盈,連續(xù)四年保持適度合理節(jié)余。
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