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*醫(yī)院名稱：
*醫(yī)院級(jí)別：
*醫(yī)院地址：
*醫(yī)院科室：
*聯(lián)系人職務(wù)：
*聯(lián)系人座機(jī)：
*聯(lián)系人手機(jī)：
*聯(lián)系人QQ：
*為必填項(xiàng)，負(fù)責(zé)不予贈(zèng)送。
（贈(zèng)送是需要和醫(yī)院簽訂協(xié)議的，必須蓋章方可贈(zèng)送）

（有效期至2013年12月31日）