北京華信慧典科技有限公司 穆鵬義
電子病歷在國內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用已經(jīng)有十年了，在這十年當(dāng)中，國內(nèi)在電子病歷研發(fā)和推廣過程中積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也走了不少的彎路，但總體是向前逐步推進(jìn)的。令人欣慰的是，近一、兩年來，醫(yī)院對電子病歷的認(rèn)識和重視程度逐步提高，電子病歷的應(yīng)用環(huán)境逐步改善，電子病歷市場前景也愈發(fā)被看好，市場涌現(xiàn)了一批從事電子病歷研發(fā)與推廣的企業(yè)。
然而，市場上真正做的不錯的電子病歷產(chǎn)品卻屈指可數(shù)，這里面除了研發(fā)者要有深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景外，電子病歷較高的技術(shù)門檻，是一個主要的因素。因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)不像傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)，傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)的研發(fā)沒有什么純技術(shù)門檻，只要能把握好業(yè)務(wù)流程，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，易用性，穩(wěn)定性和可維護(hù)性，研發(fā)出來的HIS系統(tǒng)都應(yīng)該是經(jīng)得起市場的檢驗(yàn)不錯的系統(tǒng)。而電子病歷系統(tǒng)則不然，由于它的獨(dú)特性，使得它對研發(fā)者的技術(shù)能力和經(jīng)驗(yàn)要求相當(dāng)高，需要解決的技術(shù)難題也較多，從而提高了電子病歷系統(tǒng)的準(zhǔn)入門檻。
筆者根據(jù)近幾年研發(fā)電子病歷系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了以下幾點(diǎn)業(yè)界公認(rèn)的在電子病歷研發(fā)過程中所遇到的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，供大家參考：
一、病歷編輯器問題
眾所周知，編輯器技術(shù)是電子病歷系統(tǒng)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，它是電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù)，它的功能是否強(qiáng)大直接關(guān)系到電子病歷系統(tǒng)的成敗。因?yàn)樵诓v書寫過程中，既要支持醫(yī)學(xué)術(shù)語的結(jié)構(gòu)化存儲，又要支持自由描述語言的書寫，同時還要支持圖文混排，表格操作等，現(xiàn)有的書寫工具很難完成上述要求。
解決方案：研發(fā)一套電子病歷專用編輯器。
“病歷寶典”系統(tǒng)中嵌入的病歷編輯器是我們歷時兩年時間獨(dú)立研發(fā)的自有知識產(chǎn)權(quán)的仿Word模式的病歷專用編輯器。界面友好，操作方便，所見即所得，不僅實(shí)現(xiàn)了Word幾乎所有常用的編輯功能，同時實(shí)現(xiàn)了病歷中醫(yī)學(xué)術(shù)語的結(jié)構(gòu)化存儲：
l 支持文字的各項(xiàng)設(shè)置，如：大小設(shè)置，顏色設(shè)置，字體設(shè)置，粗體、斜體、上下標(biāo)、下劃線、刪除線、上劃線等的設(shè)置；
l 支持的段落的居中、居左、居右及兩端對齊設(shè)置；
l 支持文檔的列表、編號、縮進(jìn)、自動換行、行間距和段落背景顏色設(shè)置；
l 支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列等；
l 支持插入圖片；
l 支持格式刷；
l 支持頁眉頁腳設(shè)置；
二、結(jié)構(gòu)化存儲的問題
結(jié)構(gòu)化的電子病歷：指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。
不能結(jié)構(gòu)化的電子病歷不能稱之為真正意義上的電子病歷，因?yàn)檫@樣的病歷只是非結(jié)構(gòu)化的文本病歷，在以后醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的處理過程中，無法采用關(guān)系型的計算方法對醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合計算，從而為電子病歷的衍生功能，如臨床路徑（Clinical Pathway）打下一個的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也無法對病歷中的醫(yī)學(xué)信息做檢索，統(tǒng)計，分析。
解決方案：在我們的系統(tǒng)中，通過引入元素的概念實(shí)現(xiàn)了對病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理，元素分為簡單元素和復(fù)雜元素，而簡單元素又可分為單選類元素，多選類元素，編輯框類元素等，對于選擇類元素，我們可以設(shè)置其只讀屬性，必選屬性等，對于編輯框類元素，我們不僅可以設(shè)置其只讀屬性，必填屬性，還可以設(shè)置其數(shù)值范圍，同樣對于復(fù)雜元素，我們也可以設(shè)置其屬性。通過在病歷文檔中對這些元素進(jìn)行設(shè)定，絕大多數(shù)內(nèi)容通過簡單的鼠標(biāo)點(diǎn)擊即可實(shí)現(xiàn)，不僅能夠節(jié)省大量錄入時間，還能夠起到規(guī)范醫(yī)學(xué)用詞用語的作用，提高了病歷質(zhì)量水平。
術(shù)語解釋：
1、元素：是病歷中相對獨(dú)立的有業(yè)務(wù)含義的醫(yī)學(xué)術(shù)語集合，如下所示，我們可以將主訴中的醫(yī)學(xué)術(shù)語拆分為各種元素：
2、簡單元素：是病歷中不可再劃分的有業(yè)務(wù)含義的最小術(shù)語集。如上所示的【癥狀部位】，【常見癥狀】等。
l 單選類元素：只能從元素項(xiàng)列表中選擇一個元素項(xiàng)，如：在上圖所示的元素【癥狀部位】中有“頭部”、“腹部”、“背部”。。。，只能從中選擇一個元素項(xiàng)
l 多選類元素：可從元素項(xiàng)列表中選擇多個元素項(xiàng)，如下圖所示的【既往病史】是個多選類簡單元素，可以從中選擇多個元素項(xiàng)。
l 編輯框類元素：可以在編輯框類元素中輸入文字，數(shù)值等文本類內(nèi)容。
3、復(fù)雜元素：由一個或一個以上的由各種類型的簡單元素、普通文本組成有業(yè)務(wù) 含義的元素。如下所示的{吸煙史}復(fù)雜元素：
4、元素屬性：
l 必填屬性：設(shè)置該屬性后，該元素就不能從文檔中刪除。此屬性主要用于各個科室都有一些必須要做的�？茩z查，通過使用該屬性，可以避免漏檢、漏查、漏寫。
l 只讀屬性：設(shè)置該屬性后，選擇類元素中不允許輸入文字。此屬性主要用于規(guī)范醫(yī)生的用詞用語。比如：【發(fā)育情況】單選元素，設(shè)置了該屬性后，只能從“發(fā)育正常”、“發(fā)育良好”、“發(fā)育中等”、“發(fā)育不良”等選項(xiàng)中選擇所需的描述。
l 數(shù)值范圍：對于數(shù)值型編輯類元素，設(shè)置值范圍后，當(dāng)輸入了超出范圍的數(shù)值，系統(tǒng)會自動提示輸入值超范圍，比如：“體溫”元素，如果值超出了42°C，系統(tǒng)將提示錯誤。
三、快速錄入問題
在病歷的書寫過程中，可以通過調(diào)用模板來實(shí)現(xiàn)提高輸入效率，但模板不是萬能的（它不可能涵蓋所有病例），且每個病例的都不盡相同，不會千篇一律，這就要求必選借助手工對選擇的模板進(jìn)行修改和補(bǔ)充來完成病歷的編輯工作。所以，這部分的工作量是病歷書寫過程中的主要工作量。于是如何提高這部分的工作效率就成了當(dāng)務(wù)之急。
解決方案：研發(fā)基于電子病歷書寫的專用醫(yī)學(xué)輸入法。
在我們的系統(tǒng)中集成了一套我們自主研發(fā)的基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的專用醫(yī)學(xué)輸入法。該輸入法中，不僅集成了幾十萬條常見詞組，而且集成了上萬條醫(yī)學(xué)專用詞組和短語，更為重要的是，開創(chuàng)性的解決了在病歷書寫的過程中自動對醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理與存儲這一業(yè)界公認(rèn)難題。
四、支持靈活的表格操作
表格在病歷中的應(yīng)有非常廣泛，甚至在一些專科病歷中，完全采用表格作為病歷格式排版（即：通常所說的表格病歷）。這就要求電子病歷的表格操作要簡單，靈活，功能強(qiáng)大，能夠滿足病歷書寫過程中對表格操作的特殊要求。
解決方案：在病歷中支持插入表格，通過設(shè)置表格的屬性完成各種常見的表格操作。
在我們的病歷編輯器中，嵌入了強(qiáng)大的表格操作功能：
l 支持增加行，增加列，刪除行，刪除列操作；
l 支持單元格的合并、拆分操作；
l 支持設(shè)置表格及單元格邊框的類型，寬度，顏色，顯示與否等；
l 支持表頭在每頁上面重復(fù)；
l 支持在表格中插入圖片；
l 支持在表格中插入元素來實(shí)現(xiàn)對表格中病歷內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理；
五、醫(yī)學(xué)矢量圖技術(shù)
國內(nèi)現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)中所插入的醫(yī)學(xué)圖片多數(shù)是非矢量化的圖片，通常的做法是先才用圖形編輯工具將要插入的圖片繪制好，然后在以普通圖片的格式（如：JPG，BMP等）插入到病歷編輯器中，這類圖片無法修改和重復(fù)利用，發(fā)現(xiàn)有誤只能重新繪制，費(fèi)時、費(fèi)力，可操作性差。
解決方案：在病歷編輯器中嵌入一套醫(yī)學(xué)專用的矢量化醫(yī)學(xué)圖片編輯工具。
在我們的系統(tǒng)中，嵌入了一套我們自行研發(fā)的矢量化醫(yī)學(xué)圖片編輯工具，使用該工具可以輕而易舉的完成各種醫(yī)學(xué)圖片的繪制。并且，由于保存在病歷中的圖片格式是矢量化的，使得對圖片的修改變得非常簡單。同時，在我們的系統(tǒng)中集成了一個醫(yī)學(xué)矢量圖片庫，其中存儲了各個科室常用的醫(yī)學(xué)圖片，通過調(diào)用該圖庫中的圖片，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)學(xué)圖片的重復(fù)利用，大大提高了醫(yī)學(xué)圖片繪制的工作效率。
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