目前，隨著各醫(yī)療單位規(guī)模的日益壯大，醫(yī)療成本的控制在醫(yī)院日常運作中所起的作用也日益明顯。由于醫(yī)療單位規(guī)模的壯大造成數(shù)據(jù)量的激增，像以往那樣僅僅依靠人力去統(tǒng)計并計算項目成本已經(jīng)無法滿足現(xiàn)在大多數(shù)單位的需要。結合計算機進行統(tǒng)計分析的新成本管理模式的崛起，將能更好地服務于各醫(yī)院，以建立合理的內部分配體系和約束機制，全面提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)院經(jīng)濟效益提高。
項目成本核算是醫(yī)院成本核算的重點、難點和努力方向。醫(yī)療項目核算能使醫(yī)院了解所開展項目的合理性及收益性。但是，由于它的多樣性和復雜性，此類核算必須擁有準確的基礎數(shù)據(jù)及豐富的專業(yè)知識，因此存在著一定的困難，但隨著成本管理手段的發(fā)展和成熟，它必將成為醫(yī)院今后成本核算的發(fā)展趨勢
1 項目成本的分配方法
以往，醫(yī)院財務工作一般采用年初做預算，年末做決算的方法來反映醫(yī)院一年的經(jīng)濟狀況。這種方法對項目做預算時重收入考慮，對支出的核算以固定成本方式扣除，沒有真正達到成本控制的目的。同時，軟件系統(tǒng)在初期的核算計算中只機械地計算了項目耗材、維修費用等固定項目。對使用到的固定資產(chǎn)折舊、人員經(jīng)費、管理費用等只單一地記錄估算數(shù)據(jù)，并未細分，這也使得計算機的測算沒有達到預期目標，數(shù)據(jù)失真而無法體現(xiàn)成本管理的真實情況。因此，在新的系統(tǒng)開發(fā)初始必須做好一些概念劃分工作［1］：成本的初步歸集，把項目對象的直接成本和間接成本明確定義和劃分開。直接成本一般在項目中直接顯現(xiàn)，如一次性材料、藥品。這些項目明細都遵循相關價格規(guī)定，具有客觀性和真實性。間接成本一般都取決于項目實施情況和環(huán)境因素，可以在直接成本基礎上進行分攤，如管理費用。
2 項目成本的計算方法
項目成本的實施離不開應用軟件的支持，軟件工具有助于完成復雜的核算任務，有助于對信息進行分析。它提供了核算體系構造工具，可以幫助建立和管理成本核算體系，并完成項目核算。在“計算機集成制造系統(tǒng)”（computer intergrated manuf-acturing system,CIMS）［2］的大背景下，運用“作業(yè)成本管理”（activity-basedcost management,ABCM）的方法在很多企業(yè)成本核算的運用上表現(xiàn)出了卓越的成效。為開展作業(yè)成本管理，構筑作業(yè)成本核算模型，需要對作業(yè)成本進行計算。
要從項目中采集幾個關鍵元素作為計算的基礎數(shù)據(jù)，可將基礎數(shù)據(jù)分為若干元素進行歸結。元素之一：資源，也就是各項費用總體。在醫(yī)院的項目成本中，把每個具體項目所涵蓋的內容的基礎信息進行歸集。比如做一個24小時動態(tài)心電圖項目，其中需要人員（如專業(yè)醫(yī)師）、耗材（如電極片等）、設備（如除顫器），以及一些固定消毒費用等，這些都要歸入資源元素的基礎數(shù)據(jù)。元素之二：作業(yè)，這是作業(yè)成本管理的核心要素，也是軟件設計的框架構成。在對項目進行計算之前，必須對項目進行作業(yè)分層：如把24小時動態(tài)心電圖分為預約、檢查和報告三項，然后把采集到的資源分別歸入3個作業(yè)步驟中，記錄下每一步驟的數(shù)據(jù)。分層的準確性，直接關系到成本核算的結果。元素之三：成本對象，即需要計量的成本對象。對于醫(yī)院的項目成本核算來說，有時需要根據(jù)具體情況適當選擇對象來進行核算，這些對象必須是能客觀反應支出變化且有控制途徑的。元素之四：成本動因，也就是發(fā)生成本作業(yè)特性的計量指標。在項目成本中具體體現(xiàn)為計量作業(yè)發(fā)生的頻率，執(zhí)行某項目所耗用的時間、人力等。
3 項目成本的建立方法
醫(yī)院在開展項目成本管理的過程中，必須結合自身實際情況分步驟實施�？茖W的實施是實現(xiàn)作業(yè)成本管理（ABCM）成功的關鍵。首先，作業(yè)調研。目標是詳細了解醫(yī)院的經(jīng)營和各項目的作業(yè)過程，理清成本流動次序和發(fā)生的因素，了解項目執(zhí)行科室對成本的責任，便于設計作業(yè)以及控制范圍。其次，作業(yè)認定是成本計算中尤為重要的一環(huán)，其準確性直接影響到對項目成本動因的判斷。認定作業(yè)可采用幾種方法，一是繪制項目操作流程圖，將執(zhí)行過程以網(wǎng)絡形式表現(xiàn)出來，每一個流程都分解出幾項作業(yè)，最后將相關或同類作業(yè)歸并起來。另一種方法是從醫(yī)院現(xiàn)有項目職能部門出發(fā)，通過調查分析，確定各部門作業(yè)，再加以匯總。這種方法有助于提高相關科室人員的參與意識，加速作業(yè)成本管理的實施。
4 建立成本庫和核算模型
在以上資料齊備的條件下，選定成本動因，把成本屬性進行分類歸集，醫(yī)療項目大致可以分成人員、直接藥材、多次使用材料、消毒費用、設備折舊、房屋折舊、管理費用等，有幾個成本動因就建立幾個成本庫。在建立作業(yè)成本庫的基礎上，有了數(shù)據(jù)支持，就可以對成本計算結果進行分析解釋，可以查找成本偏差的原因和成本構成的變化。
5 理想模式與實際運作問題
項目成本核算必須依靠強大的網(wǎng)絡管理，理順基礎數(shù)據(jù)的工作量很龐大。數(shù)據(jù)準確性直接影響到分析結果的正確與否，其中有幾個關鍵因素：（1）核算期間：核算期間與項目賬務結算時間應當保持一致，否則會有日期上的數(shù)據(jù)偏差；（2）費用類別劃分：對費用類別的定義影響到項目分攤的比例；（3）作業(yè)定義［3］：作業(yè)定義的正確與否對項目間的橫向比較有較大意義，尤其是作為間接成本的分攤基礎。項目成本分析是醫(yī)院做出科學決策的依據(jù)，也是查找自身問題的有效途徑，計算機與成本管理有著千絲萬縷的聯(lián)系，如果系統(tǒng)不完善、數(shù)字采集不準確，成本核算和控制就失去了應有的意義。
研究實現(xiàn)醫(yī)療項目成本核算管理是醫(yī)療機構發(fā)展的客觀要求，對于醫(yī)療體制的完善將起到積極的推動作用。要從根本上改善醫(yī)療機構項目成本管理的現(xiàn)狀需要考慮各方面因素，結合部門力量，力求在實踐中應用并推廣。相信對醫(yī)療機構來說，在了解和掌握了成本管理的知識技能后，利用ABCM提高管理效率、控制成本、精簡作業(yè)的未來會是十分光明的
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