德國(guó)醫(yī)院見(jiàn)聞與思考
（鳴謝：中日友好醫(yī)院心臟血管外科楊煜光醫(yī)生）
奧古斯塔（AUGUSTA）醫(yī)院位于德國(guó)北威州的首府杜塞爾多夫市，是一所�？漆t(yī)院。該院設(shè)有血管外科、風(fēng)濕免疫科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科四個(gè)專科，共200張病床，雖只有2間手術(shù)室，一年卻可以完成4000臺(tái)手術(shù)，其中血管外科手術(shù)1500臺(tái)。全州350萬(wàn)人口中具有相同專科疾病的病患基本都會(huì)選擇這里就診。
德國(guó)的醫(yī)療保障體系
目前，德國(guó)的社會(huì)保障制度開(kāi)支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用于法定養(yǎng)老保險(xiǎn)開(kāi)支，1/5以上的資金用于法定醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支。醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大運(yùn)行系統(tǒng)構(gòu)成，公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟(jì)收入多少，在法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇。在全國(guó)總?cè)丝谥校?/span>90%參加了法定醫(yī)療保險(xiǎn)，分別參保396家法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織，而參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的為9%。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者由雇主和雇員各繳費(fèi)50%，繳費(fèi)比率占工資收入的14—15%(各保險(xiǎn)公司繳費(fèi)比率不盡相同，平均為14.3%左右)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”。投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少主要取決于其經(jīng)濟(jì)收入，而享受的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)則不以繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少而有區(qū)別，從而使得健康人與患病者間、高風(fēng)險(xiǎn)者與低風(fēng)險(xiǎn)者間、單身者與有家庭者間、年輕人與年老者間、高收入者與低收入者間、高保費(fèi)與低保費(fèi)收入的基金組織間進(jìn)行共濟(jì)互助，充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平。
德國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
德國(guó)的醫(yī)院，包括公立醫(yī)院、教會(huì)醫(yī)院以及私立醫(yī)院等，基本上都是非營(yíng)利性醫(yī)院，州政府和保險(xiǎn)公司的資金投入是其主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。
德國(guó)全國(guó)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000多家，每萬(wàn)人擁有床位數(shù)約70張，每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)約50人，形成了非常完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。病人就診的過(guò)程一般是有病先找社區(qū)醫(yī)生（包括家庭醫(yī)生、私人醫(yī)生），再根據(jù)需要由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到�？漆t(yī)生，如需住院時(shí)由�？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，但急診病人可直接到醫(yī)院就診，病人有選擇醫(yī)院的權(quán)利。參加法定保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人(包括其家屬和未成年人)患病時(shí)，不管其當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況如何，都可以得到及時(shí)、免費(fèi)或幾乎免費(fèi)的治療，就診時(shí)一般無(wú)須支付現(xiàn)金。
門診醫(yī)療保險(xiǎn)主要使用點(diǎn)數(shù)法，即在總額預(yù)算下按項(xiàng)目付費(fèi)，超過(guò)門診總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。住院醫(yī)療采取總額預(yù)算制度下按照平均床日費(fèi)用支付。預(yù)算內(nèi)容包括：每例保險(xiǎn)支付費(fèi)用、特殊酬金、病例承包補(bǔ)貼三個(gè)部分。超過(guò)總額預(yù)算部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)75%，醫(yī)院承擔(dān)25%。住院病人根據(jù)參加法定保險(xiǎn)或者參加補(bǔ)充私人保險(xiǎn)來(lái)選擇床位和醫(yī)師。德國(guó)強(qiáng)制實(shí)施按病種分類收費(fèi)(DRG Diagnosis Related Groups)制度。這種病種分類收費(fèi)方法借鑒于澳大利亞的疾病分類方法，并以ICDl0+0PS-301分類為基礎(chǔ)，結(jié)合德國(guó)國(guó)情實(shí)施分類和臨床應(yīng)用。住院醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分類收費(fèi)，除了精神病和心理病之外，824種病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，特殊病例有特殊病例付費(fèi)法。比如患者患心絞痛，首先在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行初診，各種檢查化驗(yàn)和一般的用藥治療的總額控制在4000歐元之內(nèi)，社區(qū)醫(yī)生診斷患者需要手術(shù)，聯(lián)系好醫(yī)院后轉(zhuǎn)到�？漆t(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)病種的費(fèi)用要求，手術(shù)治療費(fèi)控制在10000歐元之內(nèi)，患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，費(fèi)用控制在5000歐元左右。全民的醫(yī)療保障卡是統(tǒng)一的身份識(shí)別工具，患者病歷檔案隨著患者的轉(zhuǎn)院流轉(zhuǎn)，在醫(yī)院可以看到患者在社區(qū)的任何病歷資料，信息完全共享，沒(méi)有重復(fù)的檢查和化驗(yàn)。對(duì)于重病人來(lái)說(shuō)，表格化的紙質(zhì)文件會(huì)隨著患者流轉(zhuǎn)。區(qū)域內(nèi)資源配置合理，具有該資質(zhì)的醫(yī)院只此一家。
手術(shù)室的器械非常精致、齊全，擺放很有條理、取用也很高效。器械盒碼擺放的整整齊齊，就像集裝箱碼頭一樣，每個(gè)器械盒子都通過(guò)條形碼管理。一個(gè)手術(shù)間一天可以做7到8臺(tái)手術(shù)，醫(yī)生早上7點(diǎn)到醫(yī)院，了解手術(shù)安排，然后開(kāi)始手術(shù)，下午3：00到4：00停止，然后到病房了解第二天需要手術(shù)的病人的情況，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)前討論。做手術(shù)的醫(yī)生相對(duì)比較固定，由年資高的醫(yī)生主刀，年資低的醫(yī)生負(fù)責(zé)管理病房。在醫(yī)生手術(shù)即將結(jié)束的時(shí)候，下一個(gè)病人已經(jīng)麻醉完畢等待手術(shù)，兩臺(tái)手術(shù)之間的銜接只有10-15分鐘，在醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士根據(jù)術(shù)中使用的材料掃描條形碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)。當(dāng)手術(shù)完成的時(shí)候，患者的費(fèi)用記錄也同時(shí)完成，護(hù)士打印出手術(shù)記錄單請(qǐng)醫(yī)生簽字。整體手術(shù)流程充分體現(xiàn)了德國(guó)人的嚴(yán)謹(jǐn)和一絲不茍�；颊咦鐾晔中g(shù)后通常只會(huì)在醫(yī)院停留2-7天，病情穩(wěn)定后就會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)回原來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
德國(guó)的絕大部分醫(yī)院按照現(xiàn)代企業(yè)管理制度進(jìn)行管理，醫(yī)院與醫(yī)院之間呈群體型，既是一所獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)院之間也有橫向聯(lián)合。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制的最大特點(diǎn)是設(shè)院長(zhǎng)并對(duì)董事會(huì)負(fù)責(zé)，院長(zhǎng)多由政府任命，院長(zhǎng)的任職資格要求是經(jīng)濟(jì)類、管理類或商業(yè)、法學(xué)高校畢業(yè)后經(jīng)2年醫(yī)院管理培訓(xùn)取得碩士學(xué)位者，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、人事、基建、物資供應(yīng)，經(jīng)濟(jì)管理等；科室主任是科室的首席專家或教授，在科室里具有最高權(quán)威。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)行政后勤，完全為臨床醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生的收入是地區(qū)平均收入的5-6倍，根據(jù)職級(jí)而分高低，全部是固定的工資。醫(yī)院會(huì)為醫(yī)生設(shè)定一個(gè)績(jī)效指標(biāo)，對(duì)于外科手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)量就是一個(gè)最重要的績(jī)效指標(biāo)，醫(yī)生的手術(shù)量會(huì)在一個(gè)合理的范圍之內(nèi)，既不能太少，以免工作輕閑；也不會(huì)太多，避免過(guò)度醫(yī)療，影響醫(yī)療質(zhì)量。政府統(tǒng)一采購(gòu)藥品，統(tǒng)一定價(jià)，藥價(jià)與中國(guó)國(guó)內(nèi)相同產(chǎn)品相比便宜2.5倍。
感悟
通過(guò)以上介紹，有幾點(diǎn)感悟與大家分享：
1．國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是國(guó)家社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)，社會(huì)公共福利是政府行為，但是在實(shí)施時(shí)需要通過(guò)法律、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等各種手段保證其公平性和完備性。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力日益增強(qiáng)，醫(yī)療保障體系日趨完備，臨床路徑、單病種、醫(yī)療監(jiān)管、醫(yī)藥分開(kāi)等管理與監(jiān)督機(jī)制也在實(shí)施并逐步完善過(guò)程中。但總是感覺(jué)宏觀政策高瞻遠(yuǎn)矚，具體實(shí)施過(guò)程中卻困難重重。社會(huì)保障是一個(gè)完整的體系，中國(guó)的改革之路確實(shí)任重而道遠(yuǎn)。
2．不應(yīng)該過(guò)分的擴(kuò)大醫(yī)療信息化的作用。醫(yī)療信息化是醫(yī)療保障體系中的一個(gè)重要實(shí)施環(huán)節(jié)，但其目標(biāo)和路徑應(yīng)由整體的方針和制度決定。單獨(dú)一個(gè)醫(yī)院的信息化建設(shè)應(yīng)服從區(qū)域信息化建設(shè)需要，區(qū)域信息化建設(shè)應(yīng)服從國(guó)家的要求。衛(wèi)生部明確要求，首先從區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置入手，由政府建立分級(jí)診療制度，解決患者身份統(tǒng)一識(shí)別的問(wèn)題，建立共享的健康檔案和診療記錄，保證在患者流轉(zhuǎn)的時(shí)候，患者醫(yī)療信息也隨之流轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院是一個(gè)整體體系，而不是一個(gè)個(gè)的個(gè)體戶，醫(yī)院為了自身的利益而互相競(jìng)爭(zhēng)。在區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院應(yīng)該統(tǒng)一進(jìn)行信息化的規(guī)劃和建設(shè)，每個(gè)醫(yī)院的患者信息和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息都應(yīng)該是開(kāi)放的，敢公開(kāi)患者才能相信你。現(xiàn)在的區(qū)域信息化建設(shè)很多打著統(tǒng)一規(guī)劃的旗號(hào)，但實(shí)際建設(shè)中還是各自建設(shè)，歸根結(jié)底還是不想開(kāi)放信息和資源。歷朝歷代的社會(huì)改革過(guò)程中總會(huì)與原有的利益集團(tuán)發(fā)生沖突，應(yīng)當(dāng)通過(guò)法規(guī)平衡各方利益，使公民的醫(yī)療保障最大化才是根本。
3．德國(guó)的醫(yī)院工業(yè)化程度很高，患者就像流水線上的產(chǎn)品，醫(yī)院之間分工明確，從社區(qū)初診、醫(yī)院手術(shù)，再回到社區(qū)康復(fù)，每個(gè)階段都有不同的醫(yī)生護(hù)士，遵循不同的診療規(guī)范進(jìn)行操作，每個(gè)階段定義醫(yī)護(hù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)和患者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的管理者必須具有企業(yè)管理的相關(guān)資質(zhì)，從后勤保障方面支持臨床的工作。相比而言，中國(guó)的醫(yī)院還使用傳統(tǒng)思想指導(dǎo)管理，麻雀雖小，也要五臟俱全；醫(yī)院之間重復(fù)建設(shè)，同質(zhì)化惡性競(jìng)爭(zhēng)；互相提防，而不是分工合作，生怕別人搶飯碗；粗放式管理，一個(gè)醫(yī)院一個(gè)規(guī)矩，甚至一個(gè)醫(yī)生一個(gè)規(guī)矩，大牌醫(yī)生被神化，想怎么干就怎么干；醫(yī)院的管理者很多是醫(yī)學(xué)背景，不懂現(xiàn)代企業(yè)管理，官本位思想濃重。
應(yīng)該探索一條基于現(xiàn)有的體制，以地區(qū)醫(yī)療核心醫(yī)院為龍頭，結(jié)合當(dāng)?shù)卣囊粭l一體化建設(shè)之路，由政府撥付資金，制定具體政策，圍繞核心醫(yī)院建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心網(wǎng)絡(luò)，合理配置地區(qū)資源，分工合作，各自發(fā)揮所長(zhǎng)，建設(shè)區(qū)域工業(yè)化醫(yī)療保障體系。
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