數(shù)字化醫(yī)院病歷無紙化及電子簽名合法化的探索與實(shí)踐
林海燕① 陳能太①
①?gòu)V東省江門市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息管理中心，529000，江門市北街海旁街23號(hào)
摘 要 本文通過本院對(duì)住院病歷各環(huán)節(jié)的調(diào)整來滿足CA電子簽名。驗(yàn)證住院病歷由醫(yī)囑、病程記歷、護(hù)理記錄、檢查、檢驗(yàn)和申請(qǐng)單等使用CA電子簽名的可以性。為配合落實(shí)CA電子簽名，通過信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行全監(jiān)控。保障醫(yī)療質(zhì)量為最終達(dá)至住院病歷無紙化存儲(chǔ)的目的。由于國(guó)家暫時(shí)沒有對(duì)醫(yī)療行業(yè)使用CA電子簽名的法規(guī)；而我院是首批衛(wèi)生部數(shù)字化示范醫(yī)院，為作示范醫(yī)院希望通過滿足病歷的真實(shí)性，合法性，關(guān)聯(lián)性三性來實(shí)現(xiàn)住院病歷無紙化存儲(chǔ)，這也是數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展的方向。
關(guān)鍵詞 無紙化 電子病歷 合法化 CA電子簽名
1 電子病歷應(yīng)用CA電子簽名的法理依據(jù)
1.1 電子簽名法的實(shí)施 我國(guó)目前不少醫(yī)院開展電子病歷,各醫(yī)院使用電子病歷簽名形式基本都來自系統(tǒng)內(nèi)部的身份校驗(yàn)簽名。對(duì)于這種形式的簽名不獲法律認(rèn)可。直到2005年4月1日《中華人民共和國(guó)電子簽名法》通過并施行，才改變這一現(xiàn)狀。該法規(guī)定可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。電子病歷要具備相應(yīng)的法律效力就必須符合 “三性” 即真實(shí)性，合法性，關(guān)聯(lián)性。根據(jù)電子簽名法第二章第五條符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的原件形式要求：能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時(shí)調(diào)取查用；能夠可靠地保證自最終形成時(shí)起，內(nèi)容保持完整、未被更改。但是，在數(shù)據(jù)電文上增加背書以及數(shù)據(jù)交換、儲(chǔ)存和顯示過程中發(fā)生的形式變化不影響數(shù)據(jù)電文的完整性�，F(xiàn)有的電子簽名技術(shù)就可以滿足這些要求。我們希望這可以作為實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化的法理依據(jù)。
1.2 電子簽名技術(shù) 電子簽名, 是現(xiàn)代認(rèn)證技術(shù)的泛稱, 是保證電子文件原始性、真實(shí)性、完整性的主要技術(shù)之一。所謂電子簽名,是指數(shù)據(jù)電子公文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。通俗說, 電子簽名就是能夠在電子文件中識(shí)別起草人身份、保證傳輸安全、起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術(shù)手段; 也就是通過密碼技術(shù)對(duì)電子文檔的電子形式的簽名, 并非是書面簽名的數(shù)字圖像化, 它類具手寫簽名或印章的功
能。
電子簽名加密技術(shù)有多種，目前電子簽名采用較多的是公鑰加密技術(shù)，公鑰加密系統(tǒng)采用的是非對(duì)稱加密算法。此算法使用兩個(gè)密鑰：公開密鑰（public key)和私有密鑰（private key）分別用于對(duì)數(shù)據(jù)的加密和解密，如果用私有密鑰對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，則只有用對(duì)應(yīng)的公開密鑰才能解密。
1.3 可靠的電子簽名 電子簽名法指明可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力，那么什么是可靠的電子簽名呢？根據(jù)《電子簽名法》的規(guī)定，同時(shí)符合下列四個(gè)條件的電子簽名視為可靠的電子簽名：電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，只屬于電子簽名人專有；簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)�，F(xiàn)有的電子簽名技術(shù)就可以滿足這4點(diǎn)的要求。換言之使用由國(guó)家認(rèn)可的發(fā)證機(jī)構(gòu)的電子證書，它所產(chǎn)生的電子簽名就是可靠的電子簽名。
2 實(shí)施CA電子簽名的基礎(chǔ)
2.1 需要函蓋整份病歷所有內(nèi)容的臨床信息平臺(tái) 我院從2004年開始以一體化的構(gòu)思建設(shè)醫(yī)療信息平臺(tái)，一體化的主要目的集成和共享。從底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)支持全院各系統(tǒng)的集成與共享，不能只考慮管理過程的信息化，要更重視業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的信息需求。一體化應(yīng)貫穿在需求分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)、系統(tǒng)實(shí)施和硬件平臺(tái)設(shè)計(jì)各個(gè)階段。經(jīng)過幾年建設(shè)已建成較完整的醫(yī)療信息平臺(tái)。
2.2 加強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)電子病歷的質(zhì)量管理和建立相關(guān)制度 我院從2006年開始對(duì)臨床信息系統(tǒng)展開無紙化建設(shè)，先后建立不同醫(yī)療范疇的管理小組。制定相適應(yīng)的操作流程和管理制度。實(shí)施電子簽名的順序先醫(yī)技、檢驗(yàn)再到門診醫(yī)生及門診藥房，最后到住院醫(yī)生護(hù)士和手術(shù)麻醉。先上醫(yī)技、檢驗(yàn)科是相關(guān)的報(bào)告需要電子簽名的環(huán)節(jié)和簽名的內(nèi)容單一，較容易實(shí)施和執(zhí)行。先上的科室可以測(cè)試電子簽名的在實(shí)際運(yùn)作中的存在問題加于調(diào)整。也是作為后上科室實(shí)現(xiàn)門診處方、住院病歷無紙化的重要環(huán)節(jié)。
為了加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，我院從2005年初開始制定新的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施方案。通過信息平臺(tái)建立電子病歷 |
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