前 言
病歷是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴資料，為臨床、教學(xué)、科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病歷書寫工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。
1983年6月，我區(qū)首次制訂了《病歷書寫規(guī)范》（第一版）。2002年9月1日，國務(wù)院出臺了《醫(yī)療事故處理條例》，廣西衛(wèi)生廳組織專家，編寫了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》（第二版），對促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫與管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，都發(fā)揮了很大的作用。近年來，隨著衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年”活動以來，針對新形勢下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫與管理作出了系列的規(guī)定，尤其是為適應(yīng)衛(wèi)生部教、育部《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教[2008]45號）的要求，為此，我廳組織有關(guān)專家在吸取《病歷書寫規(guī)范手冊》第二版成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，重新修訂了廣西壯族自治區(qū)《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）。 編寫過程中，除保留原有的科學(xué)性、完整性外，為更有利于提高工作效率，增加了部分科別表格式病歷書寫規(guī)范要求；同時還增加了衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管要素，如病例分型與管理的相關(guān)要求、知情同意書示范、附錄中加入了三級醫(yī)師查房規(guī)范與考評方法、病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評價方法、終末住院病歷檢查評分表、病案管理要求等。進(jìn)一步體現(xiàn)了科學(xué)性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務(wù)理念。
《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》（第三版）的修訂,得到了廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)江濱醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院等單位的大力支持，這些單位的許多專家為之付出了辛勤勞動。在此，我們謹(jǐn)致以誠摯的謝意！
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