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病歷書寫中存在的問題及其法律后果

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資源介紹

(一)影響病歷記錄真實性的問題
1.涂改現(xiàn)象突出:病歷記錄里有涂改痕跡的象比較普遍,個別病歷里有多處涂改或1處涂改段達1行字以上,影響了病歷的真實性。
2.隨意書寫病史:有個別醫(yī)師在問診時馬馬虎,在書寫病歷時隨意捏造病史,如:一既往有多高血壓病史現(xiàn)需手術(shù)治療而住院的患者,在入院醫(yī)師未仔細(xì)詢問患者,而憑主觀想象,在病歷里編了“無高血壓病”的病史。
3.計算機打印病歷的“張冠李戴”現(xiàn)象:如,在未行手術(shù)的患者的病歷里,出現(xiàn)了手術(shù)切口的描述又如,一男性患者的病歷里,出現(xiàn)了月經(jīng)史。這是個別大夫利用計算機的拷貝功能,將甲患者的病改寫成乙患者的病歷時,疏忽大意,導(dǎo)致內(nèi)容矛盾失真。

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