支持CDA規(guī)范的XML 彈性結(jié)構(gòu)化健案研制
梁志偉① 王永運② 梁祖葉②
① 廣州中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，510405，廣州市機場路12 號
② 東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，523808，松山湖科技產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)力促進基
地16 號樓
摘 要 結(jié)合我國新醫(yī)療體制改革全民建立電子健康檔案的需求，研制新一代支持臨床文檔
結(jié)構(gòu)（Clinical Document Architecture, CDA）標(biāo)準(zhǔn)的XML 彈性結(jié)構(gòu)化健康檔案。根據(jù)衛(wèi)
生部頒布實施的《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》《病歷書寫規(guī)范》和 CDA 規(guī)范，采用可擴
展標(biāo)記語言(Extensible Markup Language,XML)技術(shù)，建立CDA 文檔庫，利用自主研發(fā)的彈
性結(jié)構(gòu)電子健康檔案(FS-HER)從CDA 庫導(dǎo)入組合構(gòu)成基于標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的健康檔案信息采集
模板，并在規(guī)范的基礎(chǔ)上由工作人員彈性擴展個性化所需的CDA 模板。實現(xiàn)了兼?zhèn)湟?guī)范化與
個性化的健康檔案快速建檔；具“即見所得”式的自由文本錄入；病歷數(shù)據(jù)的XML 格式存儲
功能；便于健康檔案信息交換與處理。有助于推動新醫(yī)改下的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的應(yīng)用及醫(yī)
院信息化建設(shè)。
關(guān)鍵詞 健康檔案 電子病歷 XML CDA 彈性結(jié)構(gòu) 快速建檔
1 引言
隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的不斷深入與區(qū)域信息衛(wèi)生醫(yī)療體系的逐步完善，對
于醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)之間的互通性以及相互之間的數(shù)據(jù)共享交換能力的要求日
益增加。電子病歷與健康檔案作為醫(yī)院信息系統(tǒng)核心技術(shù)，是實現(xiàn)不同醫(yī)院、各
級醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享的關(guān)鍵技術(shù)基礎(chǔ)，由此，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的電子健康檔案已
經(jīng)成為學(xué)者研究的熱點之一。有學(xué)者提出基于HL7 CDA，R2.0 的電子病歷首頁的
設(shè)計與實現(xiàn)，首先設(shè)計病歷首頁架構(gòu)，再應(yīng)用XML 技術(shù)將一份病歷文檔組織成一
個結(jié)構(gòu)化的CDA 文檔，而該文檔自動生成的文本，一經(jīng)修改結(jié)構(gòu)化容易遭到破壞，
手工調(diào)整工作量較大[1]。也有一些學(xué)者提出將XML 技術(shù)的CDA 應(yīng)用于電子病歷中，
主要對一份完整的電子病歷通過XML 結(jié)構(gòu)化為CDA 文檔，實現(xiàn)病歷信息交換與安
全共享[2]。而在臨床應(yīng)用過程中高效快捷的擴展與收縮功能尚還有待于提高，新
的醫(yī)改方案與國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的出臺，使得非完全結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)難以
應(yīng)用，本文在彈性結(jié)構(gòu)化電子病歷研發(fā)的基礎(chǔ)上，遵照衛(wèi)生部頒布的《健康檔案
基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫規(guī)范》[3，4]，進一步研制出新一代支持CDA
標(biāo)準(zhǔn)的彈性結(jié)構(gòu)化健康檔案，可通過建立CDA 文檔庫，導(dǎo)入組合構(gòu)成基于標(biāo)準(zhǔn)和
規(guī)范的健康檔案信息采集模板，并在規(guī)范的基礎(chǔ)上由工作人員彈性擴展個性化所
需的CDA 模板，有助于不同醫(yī)療機構(gòu)對病歷的需求，加快新醫(yī)療體制和衛(wèi)生信息
標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與推廣。
2 方法與設(shè)計方案
2.1 遵照國標(biāo)與XML技術(shù)建立CDA文檔庫 電子健康檔案實現(xiàn)互操作性離不開信
息標(biāo)準(zhǔn)化。XML 作為互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用通用語言，逐步成為互聯(lián)網(wǎng)上進行數(shù)據(jù)交換和傳
輸?shù)摹皹?biāo)準(zhǔn)語言”，為臨床醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化描述和交換奠定了技術(shù)基礎(chǔ)[5]。
CDA 是一種指定以交換文檔為目的的臨床文檔結(jié)構(gòu)和語意的文檔標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)。
參照國家相關(guān)信息交換標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織信息規(guī)范，建立基于XML
標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，定義病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)與XML 元素信息，制定元素數(shù)據(jù)采集、存儲與交
換結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。再遵照衛(wèi)生部頒布實施的病歷書寫規(guī)范，按照病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)予以
拆分成多個模塊，應(yīng)用XML 技術(shù)對各個模塊逐一結(jié)構(gòu) |
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