中山市人民醫(yī)院電子病歷光盤存儲的初步探討
余元龍① 蘇韶生① 程敏婷① 張淑娟①
①中山市人民醫(yī)院醫(yī)院，528400，廣東省中山市孫文中路2號
摘 要 病歷的無紙化、數(shù)字化是電子病歷未來發(fā)展方向，本文以中山市人民醫(yī)院信息化為案例，探討電子病歷光盤存儲模式，并著重分析這種模式的優(yōu)點(diǎn)、難點(diǎn)，及實(shí)施后為醫(yī)院帶來的效益。
關(guān)鍵詞 電子病歷 病歷存儲模式 虛擬打印 光盤病歷
1 電子病歷涵義
美國國立醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）認(rèn)為：它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。
國內(nèi)專家學(xué)者認(rèn)為電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進(jìn)行采集、歸檔，對歸檔后的病歷庫進(jìn)行管理并提供瀏覽查找等相關(guān)服務(wù)[2]。
電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等。完整的電子病歷信息不單包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術(shù)錄像視頻、知識庫、藥品知識庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數(shù)字、圖片、聲音、靜態(tài)及視頻等。
2 中山市人民醫(yī)院信息化情況
中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)示范單位”之一，醫(yī)院2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數(shù)據(jù)共享。近年，醫(yī)院在已經(jīng)取得成果的基礎(chǔ)上積極開發(fā)新的系統(tǒng)功能，不斷豐富、細(xì)化醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)涵：區(qū)域化方面：建立了醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)�；颊叻⻊�(wù)方面：開通了電信系統(tǒng)114門診預(yù)約就診功能，減少了患者的等候時間，手機(jī)短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)院隨訪服務(wù)。業(yè)務(wù)系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、手術(shù)錄像系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)重癥病人、
臨床教學(xué)提供了準(zhǔn)確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動配藥系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第三方提供的數(shù)字簽名認(rèn)證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。
3 電子病歷應(yīng)用情況
2005年底醫(yī)院開始實(shí)施電子病歷，按信息采集、信息整理與存儲、信息分析與決策支持與分析三個階段完成電子病歷實(shí)施應(yīng)用：（1）、信息采集階段：主要完成醫(yī)護(hù)人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關(guān)文書的功能，實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換，能夠?qū)崟r地接收查閱到病人基本信息、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)錄像視頻信息；（2）、信息整理與存儲階段：主要完成用戶電子簽名認(rèn)證、病歷質(zhì)量管理、ICD編碼、首頁數(shù)據(jù)輸出、病歷虛擬打印、病歷光盤存儲、光盤病歷歸檔等功能；（3）、信息分析與決策支持階段：目前主要應(yīng)用多維度交叉分析工具對電子病歷首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量分析，為醫(yī)院管理提供決策支持，下一階段，將對電子病歷的醫(yī)囑進(jìn)行更深層次的分析。
電子病歷不獨(dú)立于HIS系統(tǒng)，由于病人信息來源于醫(yī)院各個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)，因此，中山市人民醫(yī)院一份完整的病歷包括以下四部分：（1）、電子化病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等；（2）、輔助信息，主要包括檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)麻醉記錄、監(jiān)護(hù)記錄等；（3）、紙張病歷，主要是各類紙質(zhì)知情同意書；（4）、手術(shù)錄像視頻。本文將探討把這四部分病歷信息整合成一個獨(dú)立電子數(shù)據(jù)文件，并保存在光盤和專用服務(wù)器中，不再打印紙質(zhì)病歷，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)字化存儲。
4 電子病歷光盤存儲方案
根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中關(guān)于病歷規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平，我們設(shè)計(jì)了電子病歷光盤存儲方案，流程見圖一，步驟如下：
4.1 導(dǎo)出病歷 以患者當(dāng)次住院時間為單位，從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)離線患者住院數(shù)據(jù)，生成圖片或獨(dú)立數(shù)據(jù)文件：（1）、通過虛擬打印機(jī)分別將輔助信息（如LIS、PACS、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)管理系統(tǒng)中的患者住院信息）虛擬打印成電子圖片A，并按照事先約定好的路徑保存到專用服務(wù)器上；（2）、通過掃描儀將紙質(zhì)病歷掃描成電子圖片B，并保存到專用服務(wù)器上；（3）、將已電子化病歷（如病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等）虛擬打印成電子病歷數(shù)據(jù)
C；（4）、從手術(shù)錄像視頻庫中抽取患者手術(shù)視頻D。
4.2 文件加密 將同一病歷的A、B、C、D類文件加密，整合成一份完整電子病歷數(shù)據(jù)密文。
4.3 保存密文文件 將電子病歷密文一式兩份保存到光盤和專用服務(wù)器上，并為每份電子病歷密文建立索引目錄保存到數(shù)據(jù)庫中，以便支 |
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