醫(yī)生電子化醫(yī)囑對臨床診療醫(yī)護協(xié)同流程的影響研究
鄭西川① 范理宏① 胡彬② 譚申生①
①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233，上海市徐匯區(qū)宜山路600號
②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)，200083，上海市盧灣區(qū)重慶南路227號
摘 要 目的：研究計算機化醫(yī)囑錄入軟件電子申請單對醫(yī)生護士臨床醫(yī)療協(xié)同的影響，分析臨床醫(yī)療不同區(qū)域在實施臨床電子醫(yī)囑電子檢查申請系統(tǒng)后工作流程的變化。方法：應(yīng)用多學(xué)科理論方法分析臨床醫(yī)生和護士的醫(yī)療活動以及他們之間的協(xié)同配合，分別對比手工紙質(zhì)醫(yī)囑和電子醫(yī)囑情況的臨床流程。結(jié)果：紙質(zhì)醫(yī)囑下，醫(yī)生護士依賴于人工默契的同步協(xié)同醫(yī)療模式，醫(yī)護診療決策是分布式方式進行的。電子化情況下，醫(yī)生和護士的臨床工作是以異步方式進行的，醫(yī)護協(xié)同完全依賴了電子醫(yī)囑軟件系統(tǒng)。結(jié)論：電子醫(yī)囑軟件的設(shè)計會影響醫(yī)生和護士的信息溝通，對臨床工作流程影響有正面和負面兩方面，目前許多電子醫(yī)囑軟件已能支持臨床工作流的改變，但仍然需要進行大量的工作以克服工作流程模擬手工紙張流程所帶來的障礙。
關(guān)鍵詞 臨床工作流 CPOE 無紙化申請 臨床信息系統(tǒng)
Impact on Physician-nurse Workflow Cooperation in CPOE Implementation / ZHENG Xi-chuan, FAN Li-hong, HU Bin, et al
Abstract Objectives: This study was to analyze the impact of medication ordering and administration functions of CPOE on doctor-nurse communications and cooperation. Methods: We used standard methods from cognitive psychology to analyze physician –nurse’s communications and cooperation. This approach was combined with a usability analysis of both work systems, paper and computer-based. Results: The paper-based situation is characterized by a synchronous cooperation with a distributed decision-making where physicians and nurses rely on verbal communications to coordinate their actions; In computer situations, physicians and nurses work in an asynchronous mode, and leave to CPOE system coordinate their actions. Conclusion: The CPOE systems impacted workflow both positively and negatively. Although providers exploited its supportive features in workflow, they needed to devise a number of workarounds to overcome its simultaneously introduced barriers in workflow.
Keywords Clinical workflow, CPOE, Electronic medical orders, Clinical information systems
Corresponding author 6th people’s hospital affiliated shanghai Jiaotong University, 200233,
1 引言
長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療差錯吸引了人們的目光。為了減少醫(yī)療差錯，人們付出了巨大的努力，以實現(xiàn)計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入CPOE系統(tǒng)應(yīng)用。CPOE涉及到電子醫(yī)囑、各種檢查申請單電子化，其主要目標是預(yù)防醫(yī)療錯誤，減少藥劑不良反應(yīng)（ADE: Adverse Drug Events）。但是，目前為止，醫(yī)療機構(gòu)要使醫(yī)生完全接受CPOE系統(tǒng)，通過電腦下達各種醫(yī)療檢查申請，實現(xiàn)電子化醫(yī)囑仍存在許多困難。已有文獻詳細報道了CPOE成功的因素和實施的困難，大多數(shù)CPOE
系統(tǒng)實施過程中需要醫(yī)生付出一定的額外時間，并對傳統(tǒng)的以紙質(zhì)申請為基礎(chǔ)流程做出改變。許多醫(yī)療機構(gòu)把CPOE的實施看作一種負擔(dān)，人的因素以及軟件系統(tǒng)的可用性成為CPOE實施成功的重要因素。另一方面，CPOE系統(tǒng)應(yīng)用后醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)療流程中各種角色醫(yī)生、護士以及檢查技師等在組織中作用會產(chǎn)生變化。已有文獻強調(diào)了CPOE系統(tǒng)開發(fā)的格式化模型與實際診療中醫(yī)生護士工作模型的差別，也有另一些研究指出了CPOE系統(tǒng)應(yīng)用實施對醫(yī)生護士之間通信的影響。一定程度上，CPOE軟件應(yīng)用是醫(yī)護通信醫(yī)療協(xié)同聯(lián)系的工具，在特定的情況下，CPOE應(yīng)用是具有一定風(fēng)險的。
總體上，CPOE系統(tǒng)可以視作規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑申請的手段，它使病人臨床醫(yī)療信息采集更加靠近信息發(fā)生源頭。通過流程的規(guī)范，有效地減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生。同時，另一方面隱含著醫(yī)生護士溝通協(xié)同方式的改變。由于醫(yī)護之間的協(xié)同流程描述不是十分清晰，手工紙張時養(yǎng)成的默契關(guān)系很難適應(yīng)電子化的流程，流程上協(xié)同方式的改變往往導(dǎo)致了醫(yī)護人員對CPOE的抵觸，醫(yī)生護士之間的溝通的變化導(dǎo)致了臨床檢查申請和病人用藥的醫(yī)療風(fēng)險。通過研究與實踐，我們建議按照CPOE展開的不同階段采用不同方法，運用工程化的方法進行解決所遇到的問題。主要包括:（1）紙質(zhì)醫(yī)囑環(huán)境下醫(yī)護活動分析。這種分析主要集中于相關(guān)業(yè)務(wù)流程收集以及認知，可能情況下，完成電子化醫(yī)囑相關(guān)活動分析。(2)計算機人機界面接口的可用性研究。
2 方法
2.1 應(yīng)用環(huán)境 本研究是以上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院病區(qū)臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用為基礎(chǔ)進行的。上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院是上海市綜合性三級甲等醫(yī)院，全院具有50個臨床病區(qū)，展開床位1650張。目前醫(yī)院已對全院所有病區(qū)已展開了以結(jié)構(gòu)化電子病歷為主體的臨床信息系統(tǒng)，病區(qū)內(nèi)所有檢查申請、檢驗申請以及手術(shù)申請均已實現(xiàn)電子化。醫(yī)院臨床病區(qū)計算機網(wǎng)絡(luò)硬件、軟件環(huán)境與臨床信息軟件主要功能見表1。
表1 臨床信息系統(tǒng)的硬件、軟件環(huán)境以及主要功能
硬件
以太網(wǎng)絡(luò)（桌面100BASE-T/主干千兆光纜）
病區(qū)醫(yī)生工作站電腦 5臺/每病區(qū) 護士站 3臺
電子病歷專用服務(wù)器
軟件
數(shù)據(jù)庫 SQLServer 2005
開發(fā)環(huán)境：Visual Studio 2005(C#)
病區(qū)醫(yī)生
軟件系統(tǒng)
主要功能
1、電子病歷：實現(xiàn)紙質(zhì)病歷文書電子化
2、護理文書瀏覽：瀏覽病區(qū)護理電子化文書
3、醫(yī)生計算機醫(yī)囑錄入
4、檢驗電子化申請單
5、檢查電子化申請單
6、配伍禁忌與合理用藥
7、臨床路徑電子化應(yīng)用(二個科室試點)
8、病人各種報告查詢
2.2 方法 在本項目研究中，我們應(yīng)用了多種方法分析電子化醫(yī)囑對醫(yī)生護士醫(yī)療協(xié)同的影響。具體包括：電子醫(yī)囑實施過程中對醫(yī)生/護士正規(guī)和非正規(guī)的訪談；病人醫(yī)療記錄電子化形成過程中人工干 |
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