結(jié)構(gòu)化電子病歷與臨床科研
蔡宏偉① 賀建軍① 李哲② 張銘① 曹猛①
基金項目：國家自然科學(xué)基金(編號：30800952)
①第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院，710032，西安市長樂西路145號
②第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，710032，西安市長樂西路127號
E-mail: hwcai@fmmu.edu.cn
電話：029-84776205
摘 要 基于XML技術(shù)的結(jié)構(gòu)化電子病歷的發(fā)展，使大量的臨床觀察性數(shù)據(jù)能夠被更加靈活、精確地記錄在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，通過結(jié)構(gòu)化查詢語言，可以將病歷中的內(nèi)容準(zhǔn)確地提取出來。另外，以傾向指數(shù)方法為代表的對臨床觀察性數(shù)據(jù)的分析方法也日臻成熟。本文對兩個領(lǐng)域的進(jìn)展進(jìn)行了論述，并指出通過兩個領(lǐng)域的結(jié)合，可以有效利用醫(yī)院信息系統(tǒng)中的大量臨床觀察性數(shù)據(jù)，產(chǎn)生高水平的臨床科研論文，為臨床實踐提供指導(dǎo)。
關(guān)鍵詞 醫(yī)院信息系統(tǒng) 電子病歷 XML 傾向指數(shù)
Structured Electronic Medical Record and Clinical Research / CAI Hong-wei, HE Jian-jun, LI Zhe, et al
Abstract With the development of structured electronic medical record based on XML, observational clinical data can be recorded in details in HIS(Hospital Information System), afterwards, it can be abstracted precisely with XML query language. On the other hand, statistical methods for observational data, such as Propensity Score, are becoming mature. With the combination of these two fields, it is expected that the observational data gathered from medical routines would play an important role to produce high level of scientific papers or provide guidance for clinical practice.
Fund Project Natural Science Foundation of China (No.30800952)
Keywords HIS, electronic patient record, XML, propensity score
Corresponding author Stomatological Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shanxi P.R.C.
1 前言
隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，很多醫(yī)院通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）支撐日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)。大量的臨床觀察性數(shù)據(jù)分散地存儲在各個醫(yī)院的信息系統(tǒng)中。如果能夠?qū)⑽覈t(yī)院信息系統(tǒng)中的臨床觀察性數(shù)據(jù)有效利用，它們將為我們提供許多有價值的干預(yù)因素和治療結(jié)果之間的因果關(guān)系或至少是相關(guān)的線索,從而可以節(jié)約大量的研究經(jīng)費(fèi)。但是，一方面，信息系統(tǒng)中存儲的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不完全。另一方面，即使數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的，它們?nèi)匀皇欠请S機(jī)的臨床數(shù)據(jù)，各種影響預(yù)后的因素混雜在一起，我們通常難以直接將它們作為循證醫(yī)學(xué)的診療證據(jù)[1]。于是出現(xiàn)如下現(xiàn)象：中國醫(yī)院擁有世界上最豐富的病人資源；中國的醫(yī)院信息系統(tǒng)收集了大量的臨床觀察性電子數(shù)據(jù)；但是高影響力的臨床研究論文和研究結(jié)果往往出自歐美。
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要改變上述局面，需要解決2個問題：一是詳細(xì)、完整的臨床數(shù)據(jù)怎樣被記錄并被提取出來；二是怎樣從提取的數(shù)據(jù)中得到有臨床意義的研究結(jié)論。
2 醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展過程
醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展大致需要經(jīng)歷三個階段, 即以收費(fèi)管理為核心信息的初級管理階段； 以病人臨床診療為核心信息的高級管理階段；以患者信息資源區(qū)域共享為目標(biāo)的區(qū)域醫(yī)療階段[2]。目前,大部分醫(yī)院逐步建成了以電子病歷系統(tǒng)為核心的臨床醫(yī)護(hù)工作站、PACS、LIS等具有臨床性質(zhì)的信息系統(tǒng)，醫(yī)院的信息化建設(shè)已發(fā)展到以病人臨床診療信息為中心的高級管理階段。
3 基于XML的結(jié)構(gòu)化電子病歷
基于XML技術(shù)的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，使臨床觀察性數(shù)據(jù)可以被詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄下來。所謂信息的結(jié)構(gòu)化表示是指將自然語言表達(dá)的信息分解為計算機(jī)可識別的一系列規(guī)范化元素。XML作為結(jié)構(gòu)化電子病歷的實現(xiàn)技術(shù)有著先天的優(yōu)勢[3]。首先，XML語言是一種元語言, 支持定義描述對象的結(jié)構(gòu), 適用于描述醫(yī)療文檔復(fù)雜的信息結(jié)構(gòu)。如：手術(shù)醫(yī)囑—明日硬膜外麻醉下行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，如需結(jié)構(gòu)化，則分解為—時間：明日；麻醉方法：硬膜外麻醉；手術(shù)名稱：疝修補(bǔ)術(shù)；部位：右側(cè)腹股溝。其次，XML技術(shù)采用層次化面向?qū)ο蟮臉錉罱Y(jié)構(gòu)描述方法, 適用于描述醫(yī)療文檔的復(fù)雜信息。第三，基于XML技術(shù)采集的醫(yī)療信息，適用于計算機(jī)對醫(yī)療文檔的可讀性，并且在不同的系統(tǒng)間可以通過XML描述文檔(XSD，XML Schema Definition或DTD，Document Type Definition)的“翻譯”而相互識別。
電子病歷系統(tǒng)之間的良好互通性，要求不同系統(tǒng)的醫(yī)療文檔統(tǒng)一語法、語義和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。所謂語法是數(shù)據(jù)交換和信息傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)信息表達(dá)結(jié)構(gòu), 語義則是數(shù)據(jù)或文檔格式的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語和受控醫(yī)療詞匯, 而標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語是組成醫(yī)療文檔的專業(yè)詞匯及其含義的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)構(gòu)化電子病歷的發(fā)展將會更多的依賴于各種基于XML |
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