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      基于電子病歷平臺(tái)的智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——尹傳忠
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      基于電子病歷平臺(tái)的智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)
      尹傳忠①
      ①?gòu)V州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院信息科,510095,廣州市麓湖路橫枝崗78號(hào)
      摘 要 本文敘述了基于電子病歷平臺(tái)的智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的總體設(shè)計(jì)要點(diǎn)、創(chuàng)新和實(shí)際應(yīng)用。本系統(tǒng)主要功能是協(xié)助院內(nèi)對(duì)傳染、感染等病種進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。通過一些可配置的監(jiān)測(cè)條件,使得院內(nèi)傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風(fēng)險(xiǎn)的患者信息;跟蹤相關(guān)患者情況;上報(bào)有關(guān)患者信息;管理上報(bào)卡狀態(tài)等等。
      關(guān)鍵詞 電子病歷系統(tǒng) 上報(bào)監(jiān)測(cè) 主動(dòng)
      通過近年來的應(yīng)用與發(fā)展,電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在很多醫(yī)院得以應(yīng)用。在電子病歷很好解決病歷結(jié)構(gòu)化采集的基礎(chǔ)上,醫(yī)院管理越來越倚重電子病歷管理平臺(tái)。結(jié)構(gòu)化的電子病歷為實(shí)現(xiàn)智能上報(bào)監(jiān)測(cè)提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
      圖 1 “全院電子病歷系統(tǒng)”的系統(tǒng)架構(gòu)
      1 全院電子病歷上線是智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的保障
      我院于2009年開始全院電子病歷實(shí)施,通過5個(gè)月的實(shí)施工作,系統(tǒng)已順利上線,目前運(yùn)行良好,在電子病歷上線后,大大提高了醫(yī)護(hù)人員病歷書寫效率,同時(shí)通過全過程的質(zhì)量控制體系,大大提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)療質(zhì)量管理平臺(tái)中,我們主要應(yīng)用了包括科室質(zhì)控、院級(jí)質(zhì)控、核心質(zhì)控、病案終末質(zhì)控,已經(jīng)上報(bào)卡管理質(zhì)控等多個(gè)質(zhì)控子系統(tǒng)。
      全院電子病歷,解決了日常醫(yī)療文書如門(急)診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、知情同意書、出院(死亡)記錄、電子處方、輔
      助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單,護(hù)理文書部分的體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄、一般(危重)護(hù)理記錄、護(hù)理相關(guān)文書的書寫,把<<醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范>>的要求,以軟件的形式加以實(shí)現(xiàn),較好的解決了文書書寫規(guī)范性問題。
      全院電子病歷系統(tǒng)很好的解決了臨床醫(yī)護(hù)工作者快速、規(guī)范、準(zhǔn)確的完成病歷文書書寫,實(shí)現(xiàn)了臨床信息資源的整合與互通,提高了臨床工作效率,同時(shí)它又是實(shí)現(xiàn)智能電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ),為從基本的工作規(guī)范化提升到醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)范化提供了必要的保證。
      2 智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)
      2.1 上報(bào)卡管理 上報(bào)卡是醫(yī)療管理過程中,重要的醫(yī)療指標(biāo)。通過上報(bào)卡可以管理醫(yī)療特殊事件的情況。其主要作用是將醫(yī)療特殊情況進(jìn)行上報(bào)卡填寫,然后將上報(bào)卡上交相關(guān)管理部分,如在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)院內(nèi)感染,則需要填寫院內(nèi)感染上報(bào)卡,將報(bào)卡送至院感科。
      2.2 被動(dòng)分散的上報(bào)卡管理 上報(bào)卡的種類繁多,如院感上報(bào)、傳染上報(bào)、護(hù)理的特殊事件上報(bào),今年來國(guó)家衛(wèi)生部要求對(duì)于腫瘤患者、慢性病患者等均要上報(bào)給上級(jí)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。
      種類繁多的上報(bào)卡,采用了分散的上報(bào)方式,即沒有一個(gè)統(tǒng)一的瀏覽平臺(tái),也沒有統(tǒng)一的上報(bào)流程管理,管理者很難統(tǒng)籌了解上報(bào)事件。
      被動(dòng)的上報(bào)方式,使上報(bào)卡漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重。上報(bào)完全取決于醫(yī)生的自身素質(zhì),存在大量應(yīng)該上報(bào)患者而沒有填寫上報(bào)卡工作。如何智能的檢索出應(yīng)該上報(bào)的病歷是上報(bào)卡管理的重中之重。
      2.3 主動(dòng)統(tǒng)一的上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 智能上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能協(xié)助院內(nèi)對(duì)傳染、感染等病種進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。通過一些可配置的監(jiān)測(cè)條件,使得院內(nèi)傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風(fēng)險(xiǎn)的患者信息;跟蹤相關(guān)患者情況;上報(bào)有關(guān)患者信息;管理上報(bào)卡狀態(tài)
      2.3.1 系統(tǒng)難點(diǎn) 由于系統(tǒng)與HIS、LIS等結(jié)合得比
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