基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)
彭傳薇① 劉琛璽① 李小華①
①?gòu)V州軍區(qū)廣州總醫(yī)院信息中心，510010，廣州市流花路111號(hào)
摘 要 隨著技術(shù)的日趨成熟，電子病歷系統(tǒng)逐步進(jìn)入富知識(shí)型、學(xué)習(xí)型系統(tǒng)時(shí)代，并在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中發(fā)揮出關(guān)鍵性和基礎(chǔ)性的作用。本文綜述了電子病歷與臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的現(xiàn)況及發(fā)展，闡述了建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的必然性及其意義，并分析了存在的局限和對(duì)策。
關(guān)鍵詞 電子病歷 臨床醫(yī)療質(zhì)量 評(píng)價(jià)
Abstract Technology of the Electronic Medical Record(EMR) system is about to go into the era of self-learning system. And will play an important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system. In following text, we have introduced the situation of the EMR system and clinic medical quality evaluation system, the necessary and importance of clinic medical quality evaluation system which basis in EMR system, problems we may face in and the methods to solve them.
keywords Electronic Medical Record, Clinic medical quality, Evaluation
隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，疾病診斷和治療方法不斷推陳出新，循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等知識(shí)的不斷發(fā)展深化和電子病歷系統(tǒng)的不斷深入發(fā)展和應(yīng)用，建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及決策體系成為了醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，越來(lái)越受到臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等專(zhuān)業(yè)人員的重視。
1 我國(guó)電子病歷發(fā)展現(xiàn)況[1-3]
近年來(lái)電子病歷的研究和應(yīng)用在我國(guó)得到了較快的發(fā)展，形成了基于電子病歷的、有效集成多臨床專(zhuān)業(yè)信息系統(tǒng)（如醫(yī)生站、護(hù)士站、PACS、LIS等）的、支持醫(yī)療、康復(fù)和保健的臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)過(guò)程各類(lèi)診療信息的采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理、展示和應(yīng)用。然而，我們必須認(rèn)識(shí)到我國(guó)電子病歷發(fā)展中存在的局限性，主要表現(xiàn)在將電子病歷概念狹義化，主要偏重于醫(yī)學(xué)記錄在計(jì)算機(jī)平臺(tái)的編寫(xiě)和保存上，而對(duì)于電子病歷可以帶來(lái)的核心價(jià)值，即滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求及能夠有效改善醫(yī)生的臨床決策并減少醫(yī)療差錯(cuò)等方面沒(méi)有給與足夠的重視，這在一定程度上限制了電子病歷系統(tǒng)本身的發(fā)展及其
1
在臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的效用。
2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)[4,6]
臨床醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，臨床醫(yī)療質(zhì)量高低直接關(guān)系到患者的安危。臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及到醫(yī)療行為中的各個(gè)環(huán)節(jié)和層面，其服務(wù)對(duì)象包括醫(yī)療保健服務(wù)體系中所有的參與者。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)建立了比較完善的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系，而隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，也為建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系帶來(lái)了契機(jī)。
2.1 臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容
2.1.1 對(duì)于患者就醫(yī)過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià) 患者由入院開(kāi)始至出院的整個(gè)就醫(yī)過(guò)程涉及到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)層面，其相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括疾病醫(yī)治質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、對(duì)患者心理健康的關(guān)心及干預(yù)程度、患者疾病預(yù)后的效果及生存質(zhì)量等等。這部分內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中十分重要的部分，構(gòu)成了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)主體，直接關(guān)系到醫(yī)院臨床醫(yī)療水平的不斷深入發(fā)展，直接影響醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境及品牌形象。
2.1.2 對(duì)于合理用藥及藥品使用有效性和安全性的評(píng)價(jià) 藥物使用是醫(yī)療服務(wù)中的關(guān)鍵內(nèi)容之一。用藥的合理性及其效果直接關(guān)系患者的治療效果甚至生命安全，進(jìn)一步關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生、處理 |
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