電子病歷運維與醫(yī)療質(zhì)量管理
居益君①
①江蘇省蘇北人民醫(yī)院，225001，江蘇省揚州市南通西路98號
隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始使用電子病歷，旨在提高工作效率，優(yōu)化工作流程，促進醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升。如何通過對電子病歷的事前控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，有效規(guī)避電子病歷運行過程中可能出現(xiàn)的新問題，充分利用電子病歷規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索、資源共享等優(yōu)勢[1]進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，是電子病歷實施過程中醫(yī)院管理部門面臨的新課題 。我院從2008年初開始實施電子病歷，2009年一季度基本完成，在電子病歷質(zhì)控方面開展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1.1研究規(guī)范 電子病歷研發(fā)之前我們首先對現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)范進行了認真學習和研究，重點包括江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、江蘇省《<病歷書寫規(guī)范>若干問題的說明》、《江蘇省住院病歷評定標準》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》以及醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，對照以上規(guī)范，結(jié)合電子病歷的特點，明確電子病歷質(zhì)控的重點。
1.2 查閱文獻 相關(guān)資料顯示[1-3]，電子病歷常見質(zhì)量缺陷為：疾病診斷、手術(shù)名稱不規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員漏簽名；入院記錄的現(xiàn)病史不全面、 主訴不規(guī)范、 個人史簡單、既往史簡單或前后矛盾；首次病程記錄的病例特點冗長無重點； 出院記錄的診治經(jīng)過簡單；過分依賴模板或復制粘貼功能，各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同，病歷內(nèi)在質(zhì)量不高，超時或提前完成病歷記錄。電子病歷標準滯后、軟件本身問題、醫(yī)院管理者對電子病歷缺乏深刻的認識和有效的監(jiān)控手段也是影響電子病歷運行和醫(yī)療質(zhì)量管理的重要因素[4]。
結(jié)合規(guī)范、查閱資料和我院運行的實際，信息處協(xié)同醫(yī)務(wù)處制定了電子病歷質(zhì)控點。
1.3模板審核 規(guī)范模板制作是提高電子病歷書寫速度，規(guī)范電子病歷內(nèi)容的有效手段。我院實行模板制作三級審核流程，即模板必須經(jīng)過個人、科主任和醫(yī)務(wù)
處三級審核后方可投入使用。
1.4完善診斷和手術(shù)名稱 為確保各種表單所填寫診斷和手術(shù)名稱規(guī)范，醫(yī)院對正在使用的ICD-10和ICD-S庫進行了完善并針對臨床醫(yī)生組織統(tǒng)一培訓。
1.5研發(fā)測試和培訓 在電子病歷本地化研發(fā)和測試過程中，信息處圍繞電子病歷質(zhì)控點進行方案制定并重點測試和培訓。
1.6制定規(guī)范 在上述工作的基礎(chǔ)上，參照相關(guān)資料，結(jié)合電子病歷推廣過程中出現(xiàn)的問題，制定了《蘇北醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范》，其中重點對電子病歷的權(quán)限管理、打印流程、病歷歸檔調(diào)閱等進行了明確規(guī)定。該規(guī)定隨著電子病歷實施的不斷完善而完善。
2 環(huán)節(jié)控制
2.1格式提醒 包括哪些表單該另立標題（標題居中），哪些表單該另立專頁。尤其是對一些細節(jié)進行了特別關(guān)注，如病程記錄一行內(nèi)容記錄超過1/2，醫(yī)師換行右頂格簽字；而病程記錄一行內(nèi)容記錄不超過1/2，則醫(yī)師必須同行右頂格簽字。
2.2時間提醒 病歷書寫規(guī)范規(guī)定部分病歷記錄必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，如入院記錄必須入院24小時完成，首程必須8小時完成，上級醫(yī)師審簽必須72小時完成等。系統(tǒng)通過預(yù)設(shè)置,提前通過短信提醒當事醫(yī)生,過期被鎖定的病歷,需要到醫(yī)務(wù)處說明原因“解鎖”后方可繼續(xù)書寫。該記錄同時作為歷史記錄保存供考核時參考。
2.3表單內(nèi)在質(zhì)控
2.3.1病歷書寫重點項目進行結(jié)構(gòu)化控制 如首程記錄必須包括診斷依據(jù)及診斷、主要鑒別診斷、診療計劃，該部分內(nèi)容缺省，系統(tǒng)將拒絕存盤。
2.3.2男性病人入院記錄自動隱藏月經(jīng)史和生育史、婦科體檢內(nèi)容。
2.3.3新入院和手術(shù)病人必須連續(xù)記3天病程錄，病危病人必須每天至少記一次病程錄等。
2.3.4所有表單提交之前，根據(jù)需求，或 |
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