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電子病歷如何走可持續(xù)發(fā)展道路
畢云云①
①上海力融信息技術(shù)有限公司，200070，上海市共和新路912號(hào)云華科技大廈1104-1110
摘 要 電子病歷是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個(gè)結(jié)果，是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，它是覆蓋整個(gè)人的健康記錄，包括病史、體檢記錄甚至從小兒開(kāi)始的計(jì)劃免疫記錄。它不僅包括病人全部的臨床信息，還包括豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)與聯(lián)機(jī)服務(wù)。一個(gè)符合現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷，應(yīng)該是一個(gè)知識(shí)開(kāi)發(fā)型系統(tǒng)，只有具備靈活的適應(yīng)性、強(qiáng)大的兼容性的電子病歷，才可輔助醫(yī)院在信息化的道路上持續(xù)且發(fā)展的走下去。
關(guān)鍵詞 電子病歷 可持續(xù)發(fā)展 質(zhì)量控制
30年前，醫(yī)療信息系統(tǒng)在我國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)院還僅僅是口頭相傳的高嶺之花；20年前，各大醫(yī)院開(kāi)始陸續(xù)上HIS系統(tǒng)，但主要以財(cái)務(wù)系統(tǒng)信息化為主；10年前，醫(yī)院管理者們意識(shí)到電子病歷將成為未來(lái)醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢(shì)；去年8月4日國(guó)家《電子病歷征求意見(jiàn)稿》下達(dá)以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)各大中小醫(yī)院對(duì)電子病歷的需求達(dá)到了空前高度的熱情。
由此可見(jiàn)，隨著IT技術(shù)的快速發(fā)展、因特網(wǎng)的廣泛應(yīng)用、海量存儲(chǔ)器和高速處理器的出現(xiàn)以及HIS系統(tǒng)使用范圍與規(guī)模的不斷擴(kuò)大，電子病歷已成為從更深層次上保證HIS發(fā)展的基礎(chǔ)，也是計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床發(fā)展的迫切要求，也只有電子病歷能夠真正體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)功能，大力發(fā)展電子病歷是醫(yī)院信息管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。
但是眾所周知，電子病歷是一家醫(yī)院管理的樞紐，上可溝通醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、病案室、院辦等管理部門(mén)，下可連接檢驗(yàn)科、檢查科、手術(shù)室等其他信息系統(tǒng)，因此選擇電子病歷是一門(mén)大學(xué)問(wèn)，只有以可持續(xù)發(fā)展為設(shè)計(jì)理念和研發(fā)方向的電子病歷產(chǎn)品，才可攜手醫(yī)院在醫(yī)療信息化的道路上走的更遠(yuǎn)。
1 電子病歷的概念
電子病歷作為信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物， 其涵義與功能必定隨著信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及社會(huì)對(duì)醫(yī)療保健需求的發(fā)展而發(fā)生變化。
電子病歷是由一系列關(guān)于個(gè)人健康資料的數(shù)字化檔案庫(kù)構(gòu)成，如病人的身份確認(rèn)、病歷記載、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像診斷報(bào)告、處置、治療、用藥等信息。通過(guò)
信息網(wǎng)絡(luò)，臨床醫(yī)生可以在任何地點(diǎn)、任何時(shí)間獲取病人健康的相關(guān)信息，以避免重復(fù)檢查、重復(fù)診斷、重復(fù)用藥，同時(shí)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以根據(jù)病人的歷史信息，提示醫(yī)生臨床用藥和處置的合理性，以提高臨床檢驗(yàn)、處方、處置的效率，避免醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療水平。特別是它對(duì)減輕醫(yī)生的作業(yè)強(qiáng)度，降低醫(yī)院管理成本有明顯的作用，它的推廣也使醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實(shí)。
2 電子病歷的發(fā)展階段
世界范圍內(nèi)，電子病歷的發(fā)展大致可分為三個(gè)階段。
2.1紙質(zhì)病例電子化 這一階段僅僅是實(shí)現(xiàn)了將紙質(zhì)病例輸入電腦及輸入，并不是真正意義的電子病歷。
2.2以醫(yī)療文書(shū)為中心研發(fā)的電子病歷 這一階段雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了一定程度的由醫(yī)護(hù)人員客觀、完整、連續(xù)的記錄病人病情變化及診療的經(jīng)過(guò)，但相比之下更重視的是對(duì)編輯器的追求。強(qiáng)大的病歷輸入編輯器雖然便了醫(yī)護(hù)對(duì)病志的錄入，，但是在醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制方面的薄弱卻是巨大隱患，而且以醫(yī)療文書(shū)為中心研發(fā)的電子病歷，如果各地衛(wèi)生部對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求有變動(dòng)則調(diào)整起來(lái)也非常麻煩。
2.3以臨床數(shù)據(jù)為中心研發(fā)的電子病歷 病歷書(shū)寫(xiě)要求會(huì)變，但是客觀存在的數(shù)據(jù)部不會(huì)變，至此，電子病歷才真正意義上成為一款可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療管理軟件。
3 電子病歷的效益評(píng)估
3.1節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用 使用電子病歷可以減少人力，可以縮短住院時(shí)間、及時(shí)護(hù)理、合理用藥和放射診斷，因此可節(jié)省門(mén)診及住院費(fèi)用，從而降低成本，同時(shí)還可加強(qiáng)隱私保護(hù)，也可以更好的平衡投資方與受益方的利益分配。
3.2保障用藥安全 據(jù)統(tǒng)計(jì)，從藥物不良反應(yīng)率估計(jì)，若采用電子病歷，對(duì)于越大型的醫(yī)院，通過(guò)減少藥物配伍禁忌、藥物過(guò)敏反應(yīng)和不合理用藥， 每年可以減少20萬(wàn)個(gè)藥物不良反應(yīng)事件，而且主要是65歲以上的老年人。這部分人群是住院病人的主要構(gòu)成部分，且最容易受到藥物不良反應(yīng)的傷害。在所有的不良反應(yīng)病例里，有1/3到1/2是可以預(yù)防的，而藥物不良反應(yīng)有2/3可以預(yù)防。通過(guò)減少了藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的復(fù)診和其他就醫(yī)，也可大幅度節(jié)約成本。
3.3增進(jìn)群體健康 電子病歷可通過(guò)疾病預(yù)防評(píng)估和慢性病管理兩個(gè)途徑增進(jìn)群
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