電子病歷基本規(guī)范
（試行）
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。
使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。
第四條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。
第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。
第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。
第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。
第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數據統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。
第三章 實施電子病歷基本條件
第十五條 醫(yī)療機構建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件：
（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。
（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。
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