病案管理流程改造的規(guī)劃與實施
姚俏玲① 熊志強① 趙淑媛① 裘以冰①
①廣東省人民醫(yī)院信息管理處，510080，廣州市中山二路106號
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摘 要 隨著醫(yī)院管理要求的不斷提高、信息化建設(shè)的不斷深入，在日新月異的信息技術(shù)支持下，醫(yī)院病案管理流程以及病案科工作模式也為時勢所趨，發(fā)生著重大變革。本文為有效利用醫(yī)院信息資源，對各系統(tǒng)功能進行整合，設(shè)計病案信息管理及流程的改造規(guī)劃，并針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定具體實施方案，加快信息收集速度，優(yōu)化病案管理流程，解放人力，推動病案科結(jié)構(gòu)整合，從而使病案科的發(fā)展邁向嶄新的一面。
關(guān)鍵詞 病案管理 流程改造 實施 規(guī)劃
我院HIS已成功運作多年，功能日趨完善。近年，電子病歷管理系統(tǒng)、病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)（簡稱質(zhì)控系統(tǒng)）也相繼上線使用，電子簽名法的實施使無紙病歷管理納入了醫(yī)院信息化發(fā)展的計劃，目前，正處于實施當(dāng)中。在最新衛(wèi)生部對統(tǒng)計上報由季報改為月報，提高了上報時限要求的推動下，系統(tǒng)功能必須有效整合，改變原來依賴病案科收集錄入病案資料的方式，充分利用資源取消重復(fù)勞動，從而使病案管理流程以及病案科管理模式的改變成為必然。下面就病案管理流程改造進行的規(guī)劃與實施進行闡述。
1 規(guī)劃與目標(biāo)
目前醫(yī)院對病歷的管理模式如圖左所示，與病歷管理相關(guān)部門包括入院處、病區(qū)、病案科、質(zhì)控科。入院處建立病歷，病區(qū)記錄對病人的處理過程，在院期間由質(zhì)控科負責(zé)對病歷進行在線質(zhì)控，出院后則由病案科對病歷進行管理。病案科主要管理工作主要有收集、編目、錄入、裝訂、上架五個過程完成病歷入庫，以及查詢統(tǒng)計、借還處理、復(fù)印證明、ICD數(shù)據(jù)維護、終末病歷質(zhì)控。
根據(jù)目前信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，結(jié)合病案管理的發(fā)展要求，對原工作流程進行分析，總體規(guī)劃。如圖右所示，改造后病案科工作取消了病案入庫人工處理過程；加大在線病歷質(zhì)控力度，從而取消終末病案質(zhì)控；全面實現(xiàn)信息化管理，主
要工作內(nèi)容由四部分組成：查閱審批、審核ICD、資料證明、數(shù)據(jù)維護。
2 實施方案
根據(jù)目標(biāo)與要求，分析當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)與管理現(xiàn)狀，針對實現(xiàn)流程改造中環(huán)節(jié)處理所存在問題，制定解決與實施方案，具體如下：
2.1 取消終末病案質(zhì)控，加大在線病歷質(zhì)控力度，即病歷質(zhì)控完全由質(zhì)控科對在院病歷進行質(zhì)量控制 實現(xiàn)該目標(biāo)需要從軟件上、管理上給予支持。軟件上，系統(tǒng)應(yīng)具備對在院病歷、出院病歷進行實時查閱，并可對任一病歷部分作出對應(yīng)的缺陷警示，并可嵌入電子病歷管理系統(tǒng)實現(xiàn)與臨床醫(yī)師對病歷書寫的反饋處理，提供給質(zhì)控管理部門對任一病歷的封存與解封功能。管理上，需建立相關(guān)管理制度，如設(shè)專職專人對病歷質(zhì)量進行過程控制、制定獎罰制度等。
2.2 取消病歷入庫的過程工作，包括收集、編目、錄入、裝訂、上架,取而代之的是審核ICD工作 完善電子病歷管理系統(tǒng)功能，使臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)對診斷與手術(shù)信息的錄入采用ICD，規(guī)范錄入，從而改變原有醫(yī)生手工書寫診斷，由病案科編碼員進行ICD編碼再錄入計算機系統(tǒng)的工作。繼而由病案科編碼員對醫(yī)生所錄入的ICD進行審核工作代替。
取消收集、裝訂、上架工作則需以實現(xiàn)無紙化病歷管理作為前提。數(shù)字簽名的應(yīng)用、使無紙化病歷管理的應(yīng)用成為可能，它的實現(xiàn)將取替原通過掃描病歷、病歷縮微設(shè)備與技術(shù)對病歷資料的保存方式。
2.3 取消病案科對病案首頁信息的錄入工作 由于HIS已運行多年，功能已趨完善，首頁大部分信息可在業(yè)務(wù)過程記錄中采集，臨床醫(yī)師只需錄入極少量非過程
記錄的首頁補充信息。系統(tǒng)僅需要做少量的修改，以確保數(shù)據(jù)能實時反映 |
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