健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)體調(diào)查問卷
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聲明:您所提供的健康資料屬于您的個(gè)人隱私,其所涉及的內(nèi)容只限于我公司對(duì)您的健康評(píng)估使用。收到后我們將予以封存并對(duì)您的資料負(fù)責(zé)。并向您做以下承諾:
1) 若今后不再涉及您的健康資料,我們將請(qǐng)按您提供的地址完整歸還;
2) 在沒有取得您本人的書面同意前,我們不會(huì)將您提供的健康資料全部或部分地予以復(fù)制、傳遞給他人、影印、泄露或散布給他人;
3) 下列要求是個(gè)體比較完整的健康資料,不可能每項(xiàng)都具備,也不要求被調(diào)查人都做到,僅希望盡最大范圍提供以前做過(guò)的,以使我們?yōu)槟鞯慕】岛图膊★L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告更有價(jià)值;
4) 《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》至今依舊為參考所用,不能作為您唯一的健康活動(dòng)依據(jù)。
5) 在回答每一部分?jǐn)?shù)據(jù)時(shí),先閱讀一下每一部分說(shuō)明。
6) 我們所設(shè)計(jì)的調(diào)查報(bào)告會(huì)緊隨生命科學(xué)技術(shù)在不斷地完善和發(fā)展,會(huì)有不斷的修正,希望接受調(diào)查的個(gè)體能使用最新版的調(diào)查問卷;我們并會(huì)在收到您填寫的調(diào)查問卷后的20天內(nèi)向你提供《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》。
第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
第三部分、中醫(yī)藏像調(diào)查
第四部分、心理與人格評(píng)定
第五部分、個(gè)體周圍因素的調(diào)查
第六部分、已患疾病的調(diào)查
第七部分、疾病易感基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)查
第八部分、常規(guī)體檢結(jié)果的調(diào)查
第九部分、特殊方法診斷的結(jié)果調(diào)查
第十部分、個(gè)人特殊疑問的調(diào)查
第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
1, 姓名
2, 性別
3, 出生時(shí)間
4, 長(zhǎng)期生活地區(qū)
5, 出生后5年內(nèi)生活的地方
6, 青春期生活的地方
7, 目前身高:
8, 體重以及體重變化表:
第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有一種體質(zhì)辨證的方法,可將人群粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不同的體質(zhì),但并不是某一個(gè)人就是完全一種體質(zhì),往往是偏向一種體質(zhì)。某一種體質(zhì)易患某一類疾病,因此有一定的參考意義,請(qǐng)選擇下面的自我鑒定,可多選。
1. 性格偏向:
A. 外向、易激動(dòng)、火氣偏勝、熱情
B. 外向、性子急、活潑好動(dòng)、敏感
C. 敦厚、偏于內(nèi)向、態(tài)度謙和、厚道
D. 很自重、堅(jiān)韌、不亢不卑狀、好安靜
E. 高度內(nèi)向、較抑郁、易產(chǎn)生很多想法
2. 處事偏向:
A. 勇敢、果斷、思維敏捷、反應(yīng)迅速
B. 辦事利索、善于外交、不善內(nèi)務(wù)
C. 反應(yīng)稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤決定事情慢
D. 做事原則性強(qiáng)、內(nèi)外諸事均能應(yīng)酬
E. 善謀多慮、心中有數(shù)、時(shí)常不露聲色
3. 生活習(xí)慣偏向:
A. 肢體輕松有力、喜歡活動(dòng)、耐寒、怕熱
B. 生活習(xí)慣屬于適應(yīng)性較強(qiáng)
C. 喜歡吃辣的東西、在霉雨潮濕季節(jié)比起他人更難受
D. 有比較明顯的、不易改變的生活習(xí)慣
E. 喜歡吃熱性的東西、肉食、甜品
4. 人格偏向:
A. 雄心勃勃、好勝心強(qiáng)、自我感覺極好
B. 易過(guò)敏、猜忌、易波動(dòng)
C. 有人說(shuō)你粘粘乎乎不爽氣、有人說(shuō)你處事脾氣好、能忍耐
D. 自尊心強(qiáng),愛面子
E. 經(jīng)常興奮不起來(lái),有時(shí)易悲觀
5. 如已患有以下疾病請(qǐng)選擇:
A. 心、腦血管疾病
B. 肝膽系統(tǒng)疾病
C. 胃腸系統(tǒng)疾病
D. 支氣管、肺部的疾病
E. 水腫、腰痛、腰酸
6. 體型及體質(zhì)偏向:
A. 紅光滿面、體力充沛
B. 面色偏青、身長(zhǎng)、肢細(xì)、或身小玲瓏
C. 頭較大、面色偏黃、個(gè)矮、敦實(shí)
D. 寬額、面色偏白、方臉、個(gè)中等、骨架大
E. 面色偏黑、瘦削、個(gè)中等
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