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遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診申請(qǐng)表

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遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診申請(qǐng)表
（一）
編號(hào)：
申請(qǐng) 會(huì) 診醫(yī) 院：申請(qǐng)科室：
主管醫(yī)生：邀請(qǐng)會(huì)診專科及時(shí)間：
申請(qǐng)醫(yī)院電話：傳真號(hào)：郵編：
病人姓名：性別：年齡：職業(yè)：

一、病歷摘要（包括病人的主訴、現(xiàn)病史、既往病史和體征）：

二、化驗(yàn)（項(xiàng)目、日期）結(jié)果：



（二）

三、影像檢查情況（項(xiàng)目、日期）：

四、其他檢查報(bào)告（心電圖、腦電圖、B超等）

五、診斷及依據(jù)：

六、治療情況簡(jiǎn)介（包括藥物、劑量、療程和病情變化等）：

七、會(huì)診目的

八、申請(qǐng)時(shí)間：                                  希望安排會(huì)診的時(shí)間：

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