1-1-1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)、規(guī)劃以及領(lǐng)導(dǎo)小組。
1-1-2醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用管理規(guī)定、電子病歷質(zhì)量管理制度，建立院、科、書寫者三級病歷質(zhì)控機制，有專職人員進行醫(yī)療、護理質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。
1-1-3對各級各類醫(yī)務(wù)人員進行電子病歷系統(tǒng)操作技能的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)、考核記錄。
1-2-1病案室承擔(dān)電子病歷終末管理職能； 醫(yī)務(wù)處、護理部承擔(dān)電子病歷質(zhì)量管理職能；信息科承擔(dān)電子病歷技術(shù)支持職能等。
2-1-1建有門（急）診、住院醫(yī)師及護士工作站。實施電子病歷及其相關(guān)應(yīng)用，實現(xiàn)全院信息資源共享。
2-1-2支持醫(yī)師對患者歷次門診、住院信息、檢驗檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者費用明細等查詢。
2-1-3提供醫(yī)院、科室、醫(yī)師常用臨床項目字典，醫(yī)囑模板及相應(yīng)編輯功能；支持醫(yī)師按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字、國際通用符號等多重檢索。
2-1-4提供檢驗檢查等醫(yī)囑錄入；提供檢查報告相關(guān)的圖像或影像等。
2-2-1支持全部醫(yī)療文書的規(guī)范處理；按有關(guān)規(guī)定要求完成住院病歷錄入、病歷修改、各級醫(yī)護人員審核等。
2-2-2 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
2-2-3完整記錄患者既往疾病診斷、既往手術(shù)史、既往用藥史和治療情況、既往門診診療有關(guān)信息等。
2-2-4各項檢驗、檢查報告結(jié)果可以在病史記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進行自動關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性和正確性。
2-2-5門急診、住院醫(yī)師、護士工作站能互享醫(yī)療、護理等信息。
2-2-6支持錄入體溫、脈搏、呼吸數(shù)據(jù)后能自動生成相應(yīng)點線圖，并自動生成需復(fù)測信息的功能。錄入的文字、數(shù)據(jù)信息能自動標(biāo)記在體溫單相應(yīng)項目欄。
2-2-7支持醫(yī)師醫(yī)囑錄入后，須有醫(yī)師審核簽名護士方能處理執(zhí)行的功能，并能提供新開立、停止、取消醫(yī)囑列表及人工核查確認功能，并能提示護士進行即時處理。
2-2-8支持根據(jù)皮試結(jié)果有醫(yī)囑自動預(yù)警和攔截功能；支持自動重整醫(yī)囑并輸出、打印的功能；支持打印當(dāng)日病人各類護理項目及單個病人護理項目的功能。
2-2-9病歷打印支持自動擴展，根據(jù)病歷內(nèi)容自動調(diào)整打印區(qū)域；電子病歷記錄按照最終內(nèi)容打印；各類醫(yī)療記錄打印格式應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門對紙質(zhì)病歷的相關(guān)要求。
3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術(shù)名稱前后一致性的檢查。
3-1-2 開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內(nèi)容的缺漏項檢查。
3-1-3依據(jù)《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，采取有效措施，確保每份出院病歷經(jīng)質(zhì)量檢查后歸檔。
3-1-4有自動提醒醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療行為疏漏和待完成事務(wù)的功能；實行術(shù)前、出院前需要完成相應(yīng)記錄才能開立醫(yī)囑。
3-1-5 開展歸檔病歷分類質(zhì)控，分別對疑難、危重、手術(shù)、死亡病歷進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查
3-2-1 病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，來源于電子病歷系統(tǒng)的過程數(shù)據(jù)，可自定義條件查詢。
3-2-2開展主要質(zhì)量指標(biāo)管理與控制，能夠及時、準(zhǔn)確地采集醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計和醫(yī)療費用信息。
3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務(wù)。
3-3-2實時監(jiān)控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫(yī)師權(quán)限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯(lián)合使用三種以上抗生素、清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監(jiān)控。
3-3-3監(jiān)控醫(yī)保、新農(nóng)合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。
3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續(xù)、輸血前與患方簽署《輸血同意書》，及時完成輸血記錄。
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