第三章 住院診療管理制度
文件名 醫(yī)務(wù)科工作制度
電子文件編碼 ZLGL-03-001 頁碼 1-1
一、樹立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹 慎。
二、經(jīng)常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況， 尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問題，發(fā)現(xiàn)問題及時督促解決，對科室提交的 申請報告或請示的問題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時給予答 復(fù)和主動向有關(guān)部門聯(lián)系。
三、每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。
四、分析存在問題，采取相應(yīng)的措施及對策。每周、月、季分別對臨床、醫(yī)技科室 進行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。
五、協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席 會、技術(shù)委員會和醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會會議。
六、每周一下午向分管院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。
七、每周五上午開科務(wù)會，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。
八、按時參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會議，堅持請示報告制度。
文件名 醫(yī)療質(zhì)量管理制度
電子文件編碼 ZLGL-03-002 頁碼 1-1
一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼 ）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行 效果評價及信息反饋等。
五、醫(yī)院要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。
七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。
文件名 病歷書寫規(guī)范要求
電子文件編碼 ZLGL-03-003 頁碼 5-1
一、病歷書寫的一般要求
1.病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。
2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
3.病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥 物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
4.簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
5.度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6.日期和時間寫作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。
7.病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫姓名、性別、住院號及日期。
8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求
1.要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時進行全面檢查并記錄。
3.重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。
4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù) 診時參考。
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