目 次
前 言 II
1 范圍 1
2 規(guī)范性引用文件 1
3 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù) 1
4 數(shù)據(jù)元目錄 1
4.1 數(shù)據(jù)元屬性 1
4.1.1 公用屬性 1
4.1.2 其他屬性 2
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性 3
4.1.2.2 日常病程記錄子集的其他屬性 11
4.1.2.3 上級醫(yī)生查房記錄自己的其他屬性 23
4.1.2.4 疑難病例討論子集的其他屬性 34
4.1.2.5 交接班記錄子集的其他屬性 38
4.1.2.6 轉(zhuǎn)科記錄子集的其他屬性 50
4.1.2.7 階段小結(jié)自己的其他屬性 60
4.2 數(shù)據(jù)元值域代碼表 73
5 數(shù)據(jù)元索引 85
前 言
《住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）》是我國電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的組成部分之一。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為醫(yī)療服務(wù)活動中住院病程記錄信息提供一套術(shù)語規(guī)范、定義明確、語義語境無歧義的基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范出病程基本記錄內(nèi)容，實現(xiàn)病程信息在收集、存儲、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證病程信息的有效交換、統(tǒng)計和共享。
本標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療服務(wù)活動中住院病程記錄內(nèi)容為對象，以數(shù)據(jù)元為標(biāo)識單元，按照摘要式目錄格式編制。住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）包括首次病程記錄子集，日常病程記錄子集，上級查房記錄子集，疑難病例討論子集，交接班記錄子集，轉(zhuǎn)科記錄子集，階段小結(jié)子集，搶救記錄子集，其中首次病程記錄子集包含100個數(shù)據(jù)元，日常病程記錄子集包含151個數(shù)據(jù)元，上級查房記錄子集包含134個數(shù)據(jù)元，疑難病例討論子集包含50個數(shù)據(jù)元，交接班記錄子集包含147個數(shù)據(jù)元，轉(zhuǎn)科記錄子集包含126個數(shù)據(jù)元，階段小結(jié)子集包含147個數(shù)據(jù)元，共包含855個數(shù)據(jù)元，9個數(shù)據(jù)元值域代碼表。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出；
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部歸口；
本標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)起草單位：
本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人：
住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院病程記錄數(shù)據(jù)集(一)的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級衛(wèi)生行政部門、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)。但是，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）
3 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)
本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表（1）。
表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)
元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項 元數(shù)據(jù)值
標(biāo)識信息子集 數(shù)據(jù)集名稱 住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）
數(shù)據(jù)集標(biāo)識符 EMR10.01
數(shù)據(jù)集發(fā)布方－單位名稱 中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會
關(guān)鍵詞 首次病程、日常病程、查房、疑難病例、交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)
數(shù)據(jù)集語種 中文
數(shù)據(jù)集分類－類目名稱 住院病程記錄
內(nèi)容信息子集 數(shù)據(jù)集摘要 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院過程所產(chǎn)生的主要的信息
數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元 診斷日期、診斷依據(jù)、診斷類別、手術(shù)/操作-名稱、操作方法、手術(shù)/操作-目標(biāo)部位名稱、藥物用法、診療過程名稱
4 數(shù)據(jù)元目錄
4.1 數(shù)據(jù)元屬性
4.1.1 公用屬性
本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表（2）。
表2 數(shù)據(jù)元公用屬性
屬性種類 數(shù)據(jù)元屬性名稱 屬性值
標(biāo)識類 版本 V1.0
注冊機(jī)構(gòu) 中華人民共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會
相關(guān)環(huán)境 電子病歷
關(guān)系類 分類模式 分類法
管理類 主管機(jī)構(gòu) 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心
注冊狀態(tài)
提交機(jī)構(gòu)
4.1.2 其他屬性
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性
內(nèi)部標(biāo)識符 數(shù)據(jù)元標(biāo)識符（DE） 數(shù)據(jù)元名稱 重復(fù)次數(shù) 定義 數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型 表示
格式 數(shù)據(jù)元允許值 強(qiáng)制性標(biāo)識
EMR10.00.01.001 HR00.00.001.01 文檔標(biāo)識-名稱
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識的名稱 S AN..20 首次病程記錄 M
EMR10.00.01.002 HR00.00.001.02 文檔標(biāo)識-類別代碼
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識的類別代碼 S N2 首次病程記錄文檔標(biāo)識類別代碼
EMR10.00.01.003 HR00.00.001.03 文檔標(biāo)識-管理機(jī)構(gòu)名稱
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)名稱 S AN..70 首次病程記錄文檔管理機(jī)構(gòu)名稱（參見GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)） M
EMR10.00.01.004 HR00.00.001.04 文檔標(biāo)識-管理機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼（法人代碼）
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼 S N22 患者就診機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼
EMR10.00.01.005 HR00.00.001.05 文檔標(biāo)識-號碼
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識的編號 S AN..20 患者就診機(jī)構(gòu)分配的病案編號
EMR10.00.01.006 HR00.00.001.06 文檔標(biāo)識-生效日期
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識開始生效時的日期 D D8 首次病程記錄文檔標(biāo)識生效時間 M
EMR10.00.01.007 HR00.00.001.07 文檔標(biāo)識-失效日期
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識失效時的日期 D D8 首次病程記錄文檔標(biāo)識失效時間
EMR10.00.01.011 HR01.01.002.01 標(biāo)識號-類別代碼
1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識（證明文件）號碼的類別代碼 S N2 住院患者住院號 M
EMR10.00.01.012 HR01.01.002.02 標(biāo)識號-號碼*
1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識（證明文件）號碼 S N..30 住院患者住院號號碼 M
EMR10.00.01.013 HR01.01.002.03 標(biāo)識號-生效日期
0..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識（證明文件）號碼的生效日期 D D8 住院患者住院號號碼生效日期 M
EMR10.00.01.014 HR01.01.002.04 標(biāo)識號-失效日期
0..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識（證明文件）號碼的失效日期 D D8 住院患者住院號號碼失效日期
EMR10.00.01.015 HR01.01.002.05 標(biāo)識號-提供標(biāo)識的機(jī)構(gòu)名稱
0..1 提供本人身份標(biāo)識的機(jī)構(gòu)或單位的名稱 S AN..70 住院患者本人住院號號碼標(biāo)識的提供機(jī)構(gòu)名稱
EMR10.00.01.016 HR02.01.001.01 姓名-標(biāo)識對象
0..1 姓名的標(biāo)識對象,如本人姓名、戶主姓名、母親姓名、丈夫姓名等，默認(rèn)值為本人姓名 S A..20 患者本人（參見CV0100.01姓名類別代碼） M
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