病歷的組成及書寫注意事項(xiàng)
病歷的組成：
病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
1、門（急）診病歷：是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。
2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。
（一）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：
1、門診病歷首頁；
2、門（急）診病歷記錄。
3、在門診進(jìn)行的化堿、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等。
（二）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；
1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。
2、入院記錄，住院病歷（即實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時(shí)間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會(huì)診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。
4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單。
6、體溫單。
7、醫(yī)囑單。
8、護(hù)理記錄。
9、手術(shù)報(bào)告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書等。
住院病歷書寫的重點(diǎn)要求
1、主訴的書寫
主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時(shí)限，要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時(shí)。
2、現(xiàn)病史的書寫
現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細(xì)記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：
1)起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。
2)主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況；要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。
3)伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進(jìn)一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。
4)發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。
5)發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、唾眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。
6)如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。
7)與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。
8)與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。
9)與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹觥?
3、既往史的書寫要求
既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。其內(nèi)容包括：健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個(gè)系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。
4、個(gè)人史
5、婚育史
6、家族史
7、體格檢查所要求的基本內(nèi)容
要全面系統(tǒng)從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容）
8、病歷摘要的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果，入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等，摘主要內(nèi)容進(jìn)行簡短的概括描述。
9、擬診討論的書寫要求
是住院病歷（大病歷）的一部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點(diǎn)，對(duì)診斷及鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進(jìn)行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對(duì)于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉后再根據(jù)可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時(shí)，需提出所應(yīng)作的關(guān)鍵性的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及特殊檢查，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計(jì)劃（是科班訓(xùn)練的需要）。
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