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住院病歷質(zhì)量評分標準
項目 分值 基本要求 扣分標準 扣分分值
病案首頁 10
分 1、基本項目填寫完整準確。
2、門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。
3、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。
4、按照國際疾病分類標準進行正確分類。
5、入院時情況、出院情況按要求填寫。
6、藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫。
7、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。
8、診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限、按實際情況填寫。
9、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。
10、按照各省級衛(wèi)生行政部門增加的首頁項目要求認真填寫。 1、首頁空白。 單項否決（丙級病歷）
2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填 5分
3、入院診斷填寫錯誤或漏填 5分
4、出院診斷填寫錯誤、漏項 單項否決（乙級病歷）
5、主次診斷選擇錯誤 3分
6、出院次要診斷中有重要遺漏 2分/項
7、出院診斷名稱填寫不全 2分/項
8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）進行正確分類 2分/項
9、診斷符合情況未按實際情況填寫 1分/項
10、入出院情況填寫錯誤或遺漏 2分/項
11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 2分
12、藥物過敏空白或填寫有錯誤 2分
13、Hbs-Ag填寫錯誤或漏填 2分
14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填 2分
15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填 5分
16、血型填寫錯誤 單項否決（乙級病歷）
17、血型漏填 2分
18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填 2分
19、輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填 2分
20、搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫 1分
21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫 0.5分
22、麻醉方式錯填或漏填 2分
23、切口愈合錯填或漏填 1分/項
24、手術(shù)操作名稱錯填 5分/項
25、手術(shù)操作名稱漏填 2分/項
26、手術(shù)時間錯填或漏填 1分/項
27、基本項目空白或填寫不全 3分/項
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