東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2009）
項(xiàng)目 指標(biāo) 分值 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 分值
主觀資料（S）
25 主要的癥狀/健康問(wèn)題 10 主要癥狀/問(wèn)題特點(diǎn)，伴隨癥狀與來(lái)診目的 7
持續(xù)時(shí)間 3
初診癥狀/健康問(wèn)題的描述* 12 發(fā)生和演變情況 6
診治/處理情況及結(jié)果 6
復(fù)診癥狀/健康問(wèn)題的描述* 12 近期治療/健康管理情況 6
近期治療/健康管理后的效果 6
相關(guān)情況記錄 3 既往史、家族史、個(gè)人史、婚育史，生活習(xí)慣調(diào)理情況等，重要記錄信息無(wú)漏項(xiàng) 3
客觀資料（O）
20 物理體檢 8 生命體征：與主要的癥狀/健康問(wèn)題相關(guān)的生命體征（血壓、呼吸、脈搏、體溫）必需記錄 3
體格檢查：與主訴/健康問(wèn)題有關(guān)的查體不能漏項(xiàng) 5
輔助檢查 7 輔助檢查的項(xiàng)目應(yīng)與主訴/健康問(wèn)題有關(guān) 2
輔助檢查內(nèi)容要求記錄檢查的陽(yáng)性結(jié)果和重要的陰性結(jié)果 3
檢查結(jié)果及時(shí)記錄 2
測(cè)評(píng)問(wèn)卷 5 與健康問(wèn)題相關(guān)測(cè)評(píng)（根據(jù)需要選填） 5
評(píng)價(jià)
（A）
25 診斷 15 應(yīng)用國(guó)際基層醫(yī)療疾病編碼（ICPC）診斷/中醫(yī)診斷，癥狀/健康問(wèn)題相對(duì)應(yīng)；主次正確、全面；中醫(yī)診斷應(yīng)具有相應(yīng)的舌、脈象 15
全面評(píng)價(jià) 10 評(píng)價(jià)內(nèi)容要求：結(jié)合個(gè)人健康觀，健康/家庭/經(jīng)濟(jì)等情況進(jìn)行評(píng)估（慢性病病情平穩(wěn)的每年一次綜合評(píng)估；初診、復(fù)診病情變化的隨時(shí)評(píng)估） 10
處理
（P）
30
健康指導(dǎo)計(jì)劃 5 內(nèi)容有針對(duì)性：針對(duì)疾病狀況/健康問(wèn)題和存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行指導(dǎo) 5
治療計(jì)劃 20 藥物治療：藥物開具合理正確，使用方法明確，用藥指導(dǎo)內(nèi)容正確（根據(jù)需要選填） 10
非藥物治療：開具規(guī)范的飲食、運(yùn)動(dòng)處方** 5
治療處置：處置合理正確 5
診斷計(jì)劃 5 指導(dǎo)內(nèi)容：根據(jù)個(gè)體情況提出需要定期/進(jìn)一步檢查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的建議，要求建議及時(shí)正確，如有轉(zhuǎn)診應(yīng)注明理由與建議轉(zhuǎn)向。 5
說(shuō)明：
單項(xiàng)否決項(xiàng)：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷缺項(xiàng)；診斷錯(cuò)誤；用藥錯(cuò)誤（包括藥物用法、用量）。具以上任一問(wèn)題者病歷為不合格
*：初診病歷與復(fù)診病歷按各自標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，分值不累加。
**：飲食處方最少應(yīng)包括如下內(nèi)容：每日或每餐的應(yīng)攝入能量、餐次、每日或每餐的營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)、注意事項(xiàng)等；運(yùn)動(dòng)處方最少應(yīng)包括如下內(nèi)容：每日運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率和注意事項(xiàng)等。（根據(jù)需要選填）
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