目錄
1 引言 5
1.1 編寫目的 5
1.2 推薦配置 5
1.3 定義 5
1.4 參考資料 5
2 系統(tǒng)概述 6
2.1 系統(tǒng)背景 6
2.2 功能說明 6
3 主要業(yè)務流程使用簡介 6
3.1 病案首頁書寫 7
3.1.1 功能說明 7
3.1.2 業(yè)務流程 8
3.2 病案歸檔管理 9
3.2.1 功能說明 9
3.2.2 業(yè)務流程 10
3.3 病案調閱管理 11
3.3.1 功能說明 11
3.3.2 業(yè)務流程 11
4 系統(tǒng)維護 11
4.1 病案目錄結構維護 11
4.1.1 功能說明 11
4.1.2 操作步驟 11
4.2 查詢條件維護 12
4.2.1 功能說明 12
4.2.2 操作步驟 12
5 病案首頁 14
5.1 病案項目管理 14
5.1.1 功能說明 14
5.1.2 操作步驟 14
5.2 病案首頁數(shù)據(jù)集定義 17
5.2.1 功能說明 17
5.2.2 操作步驟 17
5.3 疾病診斷轉歸規(guī)則維護 19
5.3.1 功能說明 19
5.3.2 操作步驟 19
5.4 病案首頁編寫 19
5.4.1 功能說明 19
5.4.2 操作步驟 20
5.5 首頁項目數(shù)據(jù)查詢 22
5.5.1 功能說明 22
5.5.2 操作步驟 22
6 業(yè)務處理 23
6.1 病案歸檔管理 23
6.1.1 功能說明 23
6.1.2 操作步驟 23
6.2 病案調閱申請 27
6.2.1 功能說明 27
6.2.2 操作步驟 27
6.3 病案調閱審批 29
6.3.1 功能說明 29
6.3.2 操作步驟 29
6.4 病案調閱授權 30
6.4.1 功能說明 30
6.4.2 操作步驟 30
1 引言
1.1 編寫目的
編寫本文檔的目的是對BSMRQC1.0系統(tǒng)中的【功能操作、業(yè)務流程、操作過程的注意事項】進行詳細說明。
本文檔的預期讀者是與本系統(tǒng)相關的工程實施人員、最終用戶、以及售前技術人員等。
1.2 推薦配置
操作系統(tǒng)：Windows XP/2000
處理器(CPU) ：Intel Pentium 4 1.4 GHz或更高
內存：512或更高
硬盤：40G或更高
分辨率：1024*768
輸入：鍵盤，鼠標或控制器
1.3 定義
門戶（Portal）：
企業(yè)門戶是企業(yè)內外部數(shù)據(jù)和信息資源的整合和發(fā)布工具，是企業(yè)應用系統(tǒng)的集成工作站和單一訪問入口，是基于商務協(xié)作的企業(yè)級應用的運行工作站和開發(fā)管理工具。
電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：
將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等管理模式，它是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計算機網(wǎng)絡化管理的必然趨勢。
病歷書寫質量控制（B-Soft Medical Record Quality Control）
簡稱BSMRQC,是在BSEMR4.0一期基礎上，以創(chuàng)業(yè)門戶為基礎平臺，對病歷書寫過程及內容進行質控。
1.4 參考資料
名稱 作者 日期 備注
病歷書寫規(guī)范 各省份
2 系統(tǒng)概述
2.1 系統(tǒng)背景
當住院病人的診療活動結束后，病案室會將整個診療過程中形成的醫(yī)療文書(病歷)整理后統(tǒng)一存放在病案資料庫中。這些病案資料是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)。因此這些病案資料需要長期保留，并且數(shù)據(jù)量十分龐大。目前，在實際管理工作中，往往是通過“住院病案首頁”來達到對病案資料的有效管理，因此對“住院病案首頁”進行電子化管理顯得有意義。
2.2 功能說明
住院病案首頁是病案內容的概括性總結，是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料，是識別病人身份、提供資料檢索、評價臨床醫(yī)師個人和醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平的可靠依據(jù)。它需要客觀、真實、準確、完整、詳細、及時的填寫。住院病案首頁于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，并于2002年修訂,全國統(tǒng)一使用，同時在背面留出了適當版面，由各醫(yī)療機構根據(jù)自身種類、性質、專業(yè)不同而自行設計使用。我們將病案歸檔相關的用戶需求整理后形成本文檔，主要包括【書寫病案首頁、病案歸檔、病案調閱、病案首頁查詢】這四個部分，如下圖所示
3 主要業(yè)務流程使用簡介
根據(jù)用戶的實際應用情況，我們將BSMRQC1.0的病案管理業(yè)務大致分為3大部分：病案首頁書寫、病案歸檔管理、病案調閱管理。
3.1 病案首頁書寫
3.1.1 功能說明
病住院病歷中的【住院病案首頁】（以下簡稱首頁）于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，并于2002年修訂,全國醫(yī)療機構統(tǒng)一使用，同時在背面留出了適當版面，由各醫(yī)療機構根據(jù)自身種類、性質、專業(yè)不同而自行設計使用。因此國內醫(yī)院的住院病案首頁是相對統(tǒng)一的。同時，在衛(wèi)生部以及各省份頒發(fā)的病歷書寫規(guī)范中，都提出了詳細的書寫要求，因此以下子章節(jié)將描述如何完成住院病案首頁的電子化書寫，以及如何去遵守這些書寫規(guī)范？
3.1.2 業(yè)務流程
3.2 病案歸檔管理
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資源大�。�1.20 MB 
