淺談醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用
賴冬梅①
①?gòu)V州新海醫(yī)院,510300, 廣州市新港西路167 號(hào)
摘 要 主要分析了國(guó)內(nèi)外電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r，以及國(guó)際前沿技術(shù)的趨向與目標(biāo)，簡(jiǎn)要
介紹了我國(guó)電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展過(guò)程，對(duì)不同階段的發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行了說(shuō)明。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)建立電
子病歷系統(tǒng)在現(xiàn)代醫(yī)院中的現(xiàn)實(shí)意義和對(duì)醫(yī)院發(fā)展所起的具體作用，指出電子病歷系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)
跨系統(tǒng)、跨年代的全面信息集成，它需要滿足不斷增長(zhǎng)的數(shù)據(jù)種類、應(yīng)用需求、系統(tǒng)整合的需
要，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用必須符合現(xiàn)代醫(yī)院管理與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的要求，提出了醫(yī)院電子病歷
系統(tǒng)的具體應(yīng)用目標(biāo)。
關(guān)鍵詞 醫(yī)院 電子病歷系統(tǒng) 現(xiàn)狀 意義與作用 目標(biāo)和要求
1 國(guó)內(nèi)外電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀
國(guó)外最早是開(kāi)始研究建立醫(yī)院的信息系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展到一定程度后，隨著技
術(shù)水平的提升和臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展需要，隨后又開(kāi)始了病案系統(tǒng)的研究和開(kāi)發(fā)工作，病案管理信
息系統(tǒng)的建立又依賴于病歷的電子化實(shí)現(xiàn)，這為實(shí)現(xiàn)病歷電子化奠定了基礎(chǔ)。1992 年國(guó)際成
立了電子病歷學(xué)會(huì)，其目的是使電子病歷完全取代現(xiàn)在的低效率、占庫(kù)存的紙質(zhì)病歷，為醫(yī)療
保健的全球化提供更多的幫助 。目前，美國(guó)Boston 電子病歷協(xié)會(huì)正著手研究通過(guò)Internet
傳輸急救患者的電子病歷問(wèn)題，醫(yī)生在家可以隨時(shí)調(diào)閱患者的病案。此外，美國(guó)一些醫(yī)院還利
用電子病歷進(jìn)行科研和醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)正在致力于電子病歷的
安全性研究問(wèn)題。英國(guó)已將電子病歷的IC 卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。荷
蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心對(duì)腎病患者和器官移植患者使用電子病歷卡記錄患者透析情況，且患者
可持卡異地透析。
我國(guó)電子病歷的開(kāi)發(fā)應(yīng)用起步較晚，發(fā)展過(guò)程大致可劃分為三個(gè)階段：第一代電子病歷系
統(tǒng)是在2003 年以前，數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL Server，語(yǔ)言是用的PB，以傳統(tǒng)的WORD 等文檔編輯工
具實(shí)現(xiàn)編輯，以二進(jìn)制方式保存在傳統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)里。這樣做的缺點(diǎn)是文檔過(guò)分依賴特定的
編輯處理環(huán)境，移植性差，對(duì)病歷的檢索、分析、統(tǒng)計(jì)、病歷質(zhì)量檢查控制等難以完成，病歷
數(shù)據(jù)交換共享困難。第二代電子病歷系統(tǒng)是在2003－2005 年之間，數(shù)據(jù)庫(kù)采用的是Orical，
語(yǔ)言仍然用的是PB 或者用Delphi。由于受HL7 標(biāo)準(zhǔn)版本3 的影響，部分引入XML 技術(shù)，一部
分實(shí)現(xiàn)可以輸出XMI 標(biāo)準(zhǔn)格式的電子病歷，一些實(shí)現(xiàn)完成了結(jié)構(gòu)化電子病歷的建模，將病歷分
拆為關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)表格進(jìn)行存儲(chǔ)。這樣的方式破壞了電子病歷的完整性，同時(shí)缺乏靈活性，不便
于擴(kuò)展和更改。2006 年以來(lái)屬第三代電子病歷，即結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。HL7 Version3．0 建
立了以XML 技術(shù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了很多基于XML 技術(shù)的軟件系統(tǒng)和產(chǎn)品。由于受到第二代
電子病歷系統(tǒng)的影響，現(xiàn)在大多數(shù)的電子病歷系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)，都是以傳統(tǒng)的方式實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)而導(dǎo)出
XMI 格式的病歷，而病歷的保存一部分保持原有的方式，一部分依賴于傳統(tǒng)的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)，將
數(shù)據(jù)拆分保存，破壞了病歷的完整性。[1]同時(shí)由于客觀條件和傳統(tǒng)模式的制約，致使國(guó)內(nèi)尚無(wú)
一套成熟、完善，以及規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用
并未得到普及。近幾年來(lái),隨著醫(yī)院信息化建設(shè)投入力度的不斷加大，電子病歷在醫(yī)院得到了
一定地推廣，研發(fā)技術(shù)和應(yīng)用功能都有巨大的進(jìn)步。
2 電子病歷應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義與作用
在經(jīng)濟(jì)全球化、社會(huì)信息化的進(jìn)程中，我國(guó)醫(yī)院已進(jìn)入了數(shù)字化和信息化時(shí)代，大型的數(shù)
字化醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)院中使用，各種醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)療臨床信息系統(tǒng)正在普及。醫(yī)院信息
化使醫(yī)院工作流程發(fā)生了改變和創(chuàng)新，并使醫(yī)院得到了全面發(fā)展，也為電子病歷的推廣和應(yīng)用
提供了良好的現(xiàn)實(shí)條件。[2]
醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)既是一個(gè)面向醫(yī)院管理層的信息系統(tǒng)，又是一個(gè)面向科室的信息系統(tǒng)。
電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)生，滿足醫(yī)生日常書(shū)寫(xiě)病歷的需求，它包括書(shū)寫(xiě)病歷、醫(yī)囑下達(dá)、開(kāi)
檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、查詢報(bào)告單、填寫(xiě)首頁(yè)等功能。它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過(guò)計(jì)
算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個(gè)真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。通過(guò)電
子病歷系統(tǒng)，可以將傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化。[3] 電子病歷的應(yīng)用可以改變病人信息
資料的交換與存儲(chǔ)方式，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程；實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)自動(dòng)化，最大限度地滿足臨床
醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)用需求；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院行政管理的信息化和自動(dòng)化，輔助院領(lǐng)導(dǎo)全面掌握醫(yī)院各方面
情況；為科學(xué)決策支持系統(tǒng)建立擴(kuò)充了新的數(shù)據(jù)資源。其具體作用主要體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：
可以進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院病歷管理的規(guī)范化，以電子化病歷替代手寫(xiě)紙質(zhì)病歷，能夠結(jié)束以往
病歷的“天書(shū)”時(shí)代，并通電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的功能，提高病歷質(zhì)量，使輸出
的病歷甲級(jí)率達(dá)到100%。
電子病歷系統(tǒng)建立了科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，為臨床醫(yī)生提供了智能化的診療常規(guī)方案建議，
通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)的智能表達(dá)，幫助提高醫(yī)生的診療水平。
全結(jié)構(gòu)化電子病歷的運(yùn)用，大幅加快了病歷的錄入速度，同時(shí)減少了醫(yī)生的手工勞動(dòng)和重
復(fù)勞動(dòng)，尤其是通過(guò)電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院LIS 系統(tǒng)和PACS 系統(tǒng)的整合，臨床醫(yī)生可以直接截
取檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告，既縮短了檢驗(yàn)、檢查結(jié)果報(bào)告的傳遞時(shí)間，又提供了方便、快捷的報(bào)
告閱讀與導(dǎo)入方式，全面大幅提高醫(yī)生工作效率。
實(shí)現(xiàn)了服務(wù)流程的進(jìn)一步優(yōu)化，以信息流和電子化傳遞方式代替了傳統(tǒng)的紙質(zhì)傳遞，簡(jiǎn)化
患者就醫(yī)流程，減少患者來(lái)回領(lǐng)取檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和排隊(duì)結(jié)算的時(shí)間。
智能化的即時(shí)提示，及時(shí)提示醫(yī)生的日常工作，防止因?yàn)橛涗涘e(cuò)誤或記錄不全等原因造成
的醫(yī)療糾紛。
智能化的用藥監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行智能的用藥，對(duì)藥品用法、用量、開(kāi)停時(shí)間、禁忌等
智能的提示，避免醫(yī)生因失誤造成醫(yī)療糾紛。
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