彈性結構化電子病歷系統(tǒng)的研發(fā)
梁志偉 王永運 楊文雄 張新云 劉保延 梁祖葉
摘 要 目的：針對臨床醫(yī)療實踐與科研信息應用對電子病歷提出的需求，研發(fā)一種可實現(xiàn)挖掘、
發(fā)現(xiàn)、分析及總結診療規(guī)律與知識，支持臨床決策的自由錄入彈性結構化電子病歷系統(tǒng)。方法：分
析電子病歷系統(tǒng)研發(fā)動因、應用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，提出一種可用于挖掘與總結診療規(guī)律的知識發(fā)現(xiàn)
型的彈性結構電子病歷錄入模型；參照國家行業(yè)規(guī)范及自定義企業(yè)級標準與規(guī)范，采用可擴展性標
記語言（XML）結合關系型數(shù)據(jù)庫技術，通過自主研發(fā)互定位算法與敏感信息的節(jié)段式電子簽名，實
現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)及其功能模塊的研發(fā)。結果：研發(fā)出具有彈性結構“即見所得”的電子病歷系統(tǒng)，
實現(xiàn)海量自由文本錄入、存儲、交換與處理，并確保敏感信息安全與可抗抵賴的電子病歷系統(tǒng)。意
義：提供了數(shù)據(jù)豐富、即時互見的信息存儲與交換平臺，輔助臨床醫(yī)療決策，推動臨床科研一體化
及醫(yī)院信息化建設。
關鍵詞 電子病歷 健康病案 XML 標準 彈性結構化 即見所得
1 引言
電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展已經(jīng)從最初單純地采用紙病歷圖像掃描，演變到用于解決病歷自然文本中
有用信息的提取和應用及支持臨床決策，甚至是應用標準實現(xiàn)信息共享的更高階段。然而現(xiàn)今醫(yī)療
衛(wèi)生數(shù)據(jù)在支持衛(wèi)生事業(yè)決策過程中仍存在著信息分散、醫(yī)院數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)之間信息存儲結構標準
不一、信息難以相互識別和交換等不利因素。有學者提出了一種基于C D A 的結構化編輯器，用標
準術語進行結構化錄入，而該編輯器自動生成的自由文本一經(jīng)修改，嚴格的結構化就遭到了破壞，
要進行必要的手工調整。也有一些學者提出了應用OpenSDE 建立特定領域期待學概念樹，實現(xiàn)電子
病歷系統(tǒng)的臨床錄入，而在臨床科研的病歷信息采集的可擴展與收縮性功能有待于加強。為應對醫(yī)
療信息系統(tǒng)發(fā)展及臨床科研對電子病歷性能提出的需求，在前期富知識發(fā)現(xiàn)型電子病歷模型研究的
基礎上，本文進一步提出研發(fā)集節(jié)段式電子簽名“即見所得”用戶界面于一體的彈性結構化電子病
歷系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠實現(xiàn)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的自由文本錄入彈性結構化，錄入界面“即見所得”，有利于
挖掘、發(fā)現(xiàn)、分析并總結診療規(guī)律與知識，輔助支持臨床決策，對加快推動醫(yī)院信息化建設，促進
臨床科研一體化有輔助意義。
2 方法與系統(tǒng)方案
2.1 建立基于XML標準規(guī)范 電子病歷需要實現(xiàn)互操作性離不開信息標準化。XML(eXtensible Markup
Language，可擴展性標識語言)作為互聯(lián)網(wǎng)應用標準語言，逐步成為互聯(lián)網(wǎng)上進行數(shù)據(jù)交換和傳輸提
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