BINDOC®電子病歷系統(tǒng)
操作手冊
醫(yī)生工作站
上海力融信息技術(shù)有限公司
Leadron Information Technology co.,Ltd
第一章 引言 - 4 -
第二章 使用過程 - 5 -
2.1. 規(guī)則和約定 - 5 -
2.2. 臨床信息管理 - 5 -
2.2.1. 用戶登陸 - 5 -
2.2.2. 醫(yī)生站系統(tǒng)首頁 - 6 -
2.2.3. 醫(yī)生選擇患者 - 8 -
2.2.4. 患者信息 - 8 -
2.2.4.1. 產(chǎn)科患者信息（該內(nèi)容為產(chǎn)科醫(yī)生站特有） - 9 -
2.2.5. 住院志 - 10 -
2.2.5.1. 入院記錄 - 10 -
2.2.5.2. 再次入院記錄 - 12 -
2.2.5.3. 產(chǎn)科住院志文書 - 13 -
2.2.5.4. 初步診斷 - 14 -
2.2.5.5. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查（神經(jīng)內(nèi)科、腦血管） - 15 -
2.2.5.6. 燒傷圖片（燒傷整形外科） - 16 -
2.2.5.7. 眼科檢查（眼科） - 17 -
2.2.6. 診斷列表 - 18 -
2.2.6.1. 診斷一覽表/編輯 - 18 -
2.2.7. 病程 - 20 -
2.2.7.1. 病程一覽表的使用 - 20 -
2.2.7.2. 按類別編輯病程 - 23 -
2.2.7.3. 首程 - 23 -
2.2.7.4. 一般查房記錄 - 25 -
2.2.7.5. 上級醫(yī)生查房記錄 - 26 -
2.2.7.6. 病例討論 - 27 -
2.2.7.7. 階段小結(jié) - 28 -
2.2.7.8. 特殊診療 - 29 -
2.2.7.9. 搶救 - 29 -
2.2.7.10. 轉(zhuǎn)科 - 30 -
2.2.8.手術(shù)資料 - 32 -
2.2.8.1. 手術(shù)列表 - 32 -
2.2.8.2. 術(shù)前小結(jié) - 33 -
2.2.8.3. 術(shù)前討論記錄 - 35 -
2.2.8.4. 手術(shù)記錄 - 36 -
2.2.8.5. 術(shù)后記錄 - 37 -
2.2.8.6. 骨外科手術(shù)協(xié)議書 - 38 -
2.2.8.7. 通用手術(shù)協(xié)議書 - 39 -
2.2.8.8. 青光眼手術(shù)記錄（眼科） - 40 -
2.2.8.9. 白內(nèi)障手術(shù)記錄（眼科） - 40 -
2.2.9.會診 - 41 -
2.2.10.出院 - 43 -
2.2.10.1. 出院記錄 - 43 -
2.2.10.2. 死亡記錄 - 44 -
2.2.10.3. 24小時內(nèi)入出院記錄 - 45 -
2.2.10.4. 24小時內(nèi)入院死亡記錄 - 46 -
2.2.10.5. 死亡討論記錄 - 46 -
2.2.11.知情同意書 - 47 -
2.2.11.1. 首次床旁醫(yī)患溝通記錄單 - 47 -
2.2.11.2. 出院前醫(yī)患溝通記錄單 - 48 -
2.2.11.3. 特殊檢查同意書 - 49 -
2.2.11.4. 診斷證明書 - 50 -
2.2.11.5. PICC知情同意書（血液內(nèi)科） - 51 -
2.2.11.6. 自費(fèi)藥品知情使用同意書 - 52 -
2.2.11.7. 介入診療協(xié)議書 - 53 -
2.2.11.8. 微創(chuàng)手術(shù)同意書（神經(jīng)內(nèi)科） - 54 -
2.2.12.產(chǎn)科資料(產(chǎn)科醫(yī)生站特有) - 55 -
2.2.12.1. 分娩記錄（1） - 55 -
2.2.12.2. 中期妊娠引產(chǎn)手術(shù) - 56 -
2.2.12.3. 經(jīng)陰產(chǎn) - 58 -
2.2.12.4. 剖宮產(chǎn) - 60 -
2.2.12.5. 新生兒病程 - 61 -
2.2.13.檢驗(yàn)檢查 - 61 -
2.2.14.病案首頁 - 62 -
2.2.15.報卡 - 63 -
2.2.15.1. 醫(yī)院感染報卡 - 63 -
2.2.16.病案查閱 - 64 -
2.2.16.1. 病歷查閱 - 64 -
2.2.17.打印預(yù)覽 - 64 -
2.2.18.護(hù)理資料、護(hù)理文書 - 65 -
2.2.19.科室管理 - 66 -
2.2.19.1. 病案整理 - 66 -
2.2.19.2. 歸檔封存 - 67 -
2.2.19.3. 診療組管理 - 68 -
2.2.19.4. 質(zhì)量控制 - 68 -
2.2.19.5. 科室交接班 - 69 -
2.2.20.診療規(guī)范 - 71 -
2.2.21.文書評分規(guī)范 - 72 -
2.2.22.模板管理 - 72 -
2.2.23.志愿書 - 73 -
第三章 用戶手冊的版本和更新 - 74 -
第一章 引言
隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理和醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始了解和使用電子病歷系統(tǒng)，也越來越認(rèn)識到電子病歷給醫(yī)院和醫(yī)生所帶來的方便和好處，大大提高了醫(yī)院的業(yè)務(wù)效率和處理水平。電子病歷有傳送速度快、共享性好、存儲容量大、使用方便等特點(diǎn)。
Bindoc電子病歷系統(tǒng)是以病人為中心的信息系統(tǒng)，適用于臨床各個科室，融合了臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理專家的經(jīng)驗(yàn)，將臨床醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)相結(jié)合，具有完善的功能、很強(qiáng)的操作性、靈活的適用性，涵蓋臨床各業(yè)務(wù)部門，可采集、匯總、存儲、處理、傳輸及展現(xiàn)所有的臨床診療資料。
本系統(tǒng)的主要功能點(diǎn)有：
提供計算機(jī)化的病人病歷可快速書寫完整的病歷，使醫(yī)護(hù)人員從繁瑣的病歷書寫中解放出來，集中精力關(guān)注病人的診療，將更多的時間用于分析、診斷。
醫(yī)囑智能化：本系 提供醫(yī)囑錄入和處理過程，并且有藥物信息、藥物配伍禁忌、醫(yī)保信息提醒等功能。
直接下達(dá)醫(yī)囑。
1. 通過醫(yī)囑所下達(dá)的檢驗(yàn)、檢查申請直接到達(dá)相關(guān)檢查、檢驗(yàn)科室，通過檢查、檢驗(yàn)臨床信息系統(tǒng) （針對有DICOM接口的影像設(shè)備的PACS/RIS系統(tǒng)）、圖文工作站（針對沒有DICOM接口的檢查和治療設(shè)備，如病理、腸鏡、胃鏡、腹腔鏡等等）、檢驗(yàn)臨床信息系統(tǒng) （針對檢驗(yàn)業(yè)務(wù)），完成檢查、檢驗(yàn)，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果自動返回住院醫(yī)生工作站，并通知相關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)生。
2. 通過醫(yī)囑所下達(dá)的手術(shù)申請，直接到達(dá)手術(shù)室、麻醉科，通過手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng) 全程自動記錄手術(shù)及麻醉過程。各種藥品處方自動到達(dá)住院中心藥房。
提供電子病歷歸檔功能。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理部門對電子病歷記錄實(shí)時監(jiān)督、控制、考核。
本系統(tǒng)按照衛(wèi)生部門要求的《病歷書寫規(guī)范》對病歷的書寫進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)范的地方能夠自動提醒，減少差錯。病歷質(zhì)量控制部門可實(shí)時查看全院的電子病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行由針對性的培訓(xùn)，從而促進(jìn)了醫(yī)療行為的規(guī)范性，提高了醫(yī)療管理效率，提高了病歷書寫質(zhì)量。
現(xiàn)在控制的質(zhì)量點(diǎn)有:
（1）人機(jī)界面上直觀顯示當(dāng)前任務(wù)情況;
（2）三級醫(yī)師責(zé)任在病歷中的工作內(nèi)容的時限警示;
（3）發(fā)出手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查和治療、輸血、化療醫(yī)囑后，具有核查是否在規(guī)定的時間內(nèi)提供相應(yīng)的《知情同意書》的功能;
（4）發(fā)出及時歸檔的時限警示；
（5）自動提示用戶完成報卡；
（6）醫(yī)院其他質(zhì)控內(nèi)容的報警；。
臨床決策：本系統(tǒng)提供了醫(yī)生臨床輔助診療等相關(guān)知識內(nèi)容及醫(yī)療文書模版的功能，可以為臨床醫(yī)師的決策提供依據(jù)。
信息共享：系統(tǒng)把診療過程中的所有病人信息進(jìn)行整合，使醫(yī)院內(nèi)部的所有信息都可以通過電子病歷的載體進(jìn)行共享。
科研資料的收集功能：本系統(tǒng)提供科研備忘的錄入及查詢功能，并且全院信息共享，可以快速地進(jìn)行科研資料的收集和整理。
第二章 使用過程
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