廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)二期工程建設(shè)
公務(wù)員子系統(tǒng)項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)
聯(lián)網(wǎng)與接入方案（V1.5）
廣州市勞動(dòng)保障信息中心
廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心
創(chuàng)智軟件園有限公司
2005年4月12日
目 錄
1 概述 1
2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)與接入方案設(shè)計(jì) 2
2.1 總體設(shè)計(jì)思想 2
2.2 聯(lián)網(wǎng)與接入總體方案 2
2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算模式設(shè)計(jì) 2
2.2.2 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)和接入模式 5
3 醫(yī)保數(shù)據(jù)交換與接口規(guī)范 6
3.1 文件交換型接口方案 7
3.1.1 接口方案 7
3.1.2 住院、門(mén)特業(yè)務(wù)接口 7
3.1.3 門(mén)診、購(gòu)藥業(yè)務(wù)（新增） 18
3.1.4 對(duì)試點(diǎn)系統(tǒng)接口規(guī)范的改進(jìn) 26
3.2 數(shù)據(jù)共享型接口方案 27
3.2.1 接口方案 27
3.2.2 住院、門(mén)特業(yè)務(wù) 28
3.2.3 門(mén)診、購(gòu)藥業(yè)務(wù) 37
3.2.4 醫(yī)保目錄及對(duì)照關(guān)系 46
4 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)軟硬件配置 50
4.1 定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類及接入方式 50
4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器的配置要求 51
4.2.1 開(kāi)通公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助業(yè)務(wù)的配置要求 51
4.2.2 暫未開(kāi)通公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的配置要求 53
4.3 中心端前置服務(wù)器配置要求 54
4.4 客戶端配置要求 55
5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口改造工作指南 55
5.1 接口方案選擇與接口改造 56
5.2 軟硬件環(huán)境改造 57
5.3 接口改造應(yīng)急方案 58
6 實(shí)施工作流程 59
7 小結(jié) 59
8 修改歷史記錄 60
1 概述
Pj3系統(tǒng)是在原有醫(yī)保試點(diǎn)系統(tǒng)基礎(chǔ)上的擴(kuò)充和完善。公務(wù)員人群?jiǎn)?dòng)時(shí)，在現(xiàn)有人群和業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，滿足60萬(wàn)公務(wù)員參保人,總共滿足250—300萬(wàn)參保人群、200家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、100家定點(diǎn)零售藥店的需要，為實(shí)現(xiàn)“多層次、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系提供信息系統(tǒng)支持。工傷保險(xiǎn)（含工傷康復(fù)）的醫(yī)療待遇支付子系統(tǒng)管理人群150萬(wàn)，生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇支付子系統(tǒng)管理人群100萬(wàn)，系統(tǒng)接入工傷協(xié)議醫(yī)院39家、勞動(dòng)能力鑒定醫(yī)院14家、生育保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)院53家。
規(guī)模的擴(kuò)張、業(yè)務(wù)的擴(kuò)展必將導(dǎo)致醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)的急劇增加。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保前臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)作為參保人獲取醫(yī)保服務(wù)的窗口，其處理能力和性能將直接影響醫(yī)保系統(tǒng)整體運(yùn)行質(zhì)量，前臺(tái)系統(tǒng)運(yùn)行效果的好與壞將成為整個(gè)系統(tǒng)的矛盾焦點(diǎn)，甚至關(guān)系到整個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)的成敗，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，除醫(yī)保中心端應(yīng)用系統(tǒng)之外，各類定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保前臺(tái)應(yīng)用系統(tǒng)也是系統(tǒng)建設(shè)的重點(diǎn)。
本文在Pj3需求分析，系統(tǒng)設(shè)計(jì)以及對(duì)11家不同類型定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（9家不同類型醫(yī)院，2家藥店）實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)及接入方案，為Pj3后期定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施，保證上線成功提供技術(shù)準(zhǔn)備。
為了確保醫(yī)保二期系統(tǒng)上限前完成醫(yī)院接口改造、聯(lián)調(diào)和驗(yàn)收工作，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的接口改造工作要求必須在4月20日前完成。
本方案電子文檔可以從以下地址獲�。�
http://www.gzlss.gov.cn/download/pj3_jrfa.rar
2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)與接入方案設(shè)計(jì)
2.1 總體設(shè)計(jì)思想
滿足系統(tǒng)運(yùn)行效率和性能要求：在現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)和主機(jī)資源基礎(chǔ)上，改造、完善和優(yōu)化計(jì)算模式和結(jié)算處理模式，將系統(tǒng)性能和運(yùn)行效率作為首要設(shè)計(jì)目標(biāo)，合理利用系統(tǒng)計(jì)算資源，在滿足系統(tǒng)規(guī)模擴(kuò)張和業(yè)務(wù)擴(kuò)展的同時(shí)確保系統(tǒng)運(yùn)行效率和性能。
滿足系統(tǒng)規(guī)模性要求：在現(xiàn)有參保人群和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上，根據(jù)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模擴(kuò)張、業(yè)務(wù)擴(kuò)展和監(jiān)控管理的需要，對(duì)系統(tǒng)支持的參保人群、業(yè)務(wù)功能和業(yè)務(wù)處理能力進(jìn)行擴(kuò)展和優(yōu)化，為實(shí)現(xiàn)“多層次、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系提供信息系統(tǒng)支持。
完善管理協(xié)同性：適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展，以大社保體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和一體化系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范指導(dǎo)系統(tǒng)優(yōu)化，使系統(tǒng)能夠滿足與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的統(tǒng)一協(xié)調(diào)化。
完善系統(tǒng)的可擴(kuò)展性和可維護(hù)性：增強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)業(yè)務(wù)拓展的適應(yīng)性，提高系統(tǒng)的參數(shù)化管理能力，適應(yīng)醫(yī)保政策的變化和業(yè)務(wù)拓展的需求，具有較好的可擴(kuò)展性。
2.2 聯(lián)網(wǎng)與接入總體方案
2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算模式設(shè)計(jì)
各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)和接入模式取決于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)采用何種結(jié)算模式。
試點(diǎn)系統(tǒng)采用的是集中計(jì)算和集中結(jié)算模式，該模式下，各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)街行暮螅芍行南到y(tǒng)統(tǒng)以進(jìn)行計(jì)算和結(jié)算。這種結(jié)算模式對(duì)網(wǎng)絡(luò)和主機(jī)的要求很高，主機(jī)的處理能力和網(wǎng)絡(luò)在很大程度上決定了結(jié)算的性能和效率。
根據(jù)對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)查結(jié)果的初步分析，主機(jī)壓力過(guò)大，網(wǎng)絡(luò)負(fù)荷過(guò)大是造成結(jié)算性能差的兩個(gè)主要原因。因此分擔(dān)主機(jī)壓力和減少網(wǎng)絡(luò)負(fù)荷是解決結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)鍵所在。
在現(xiàn)有試點(diǎn)系統(tǒng)采用的集中結(jié)算模式基礎(chǔ)上，根據(jù)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模擴(kuò)張、業(yè)務(wù)擴(kuò)展和監(jiān)控管理的需要，將保證系統(tǒng)性能和效率作為主要設(shè)計(jì)目標(biāo)，決定采用分布式計(jì)算和集中結(jié)算相結(jié)合的模式。同時(shí)，為使系統(tǒng)在性能有更大的調(diào)節(jié)余地，在技術(shù)實(shí)現(xiàn)上要求系統(tǒng)既能支持本地結(jié)算又能支持中心集中結(jié)算。
分布式處理和集中結(jié)算相結(jié)合，是在基于網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)連接的基礎(chǔ)上，按以下步驟來(lái)完成醫(yī)療待遇結(jié)算業(yè)務(wù)：
1. 醫(yī)�？蛻舳讼蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器發(fā)出醫(yī)療待遇結(jié)算請(qǐng)求；
2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器根據(jù)所獲得的醫(yī)療費(fèi)用，以及存儲(chǔ)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器上為分布式處理所準(zhǔn)備的政策信息、目錄信息等，完成醫(yī)療費(fèi)用預(yù)處理及匯總；
3. 根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器傳送到中心的醫(yī)療費(fèi)用的匯總，在中心應(yīng)用服務(wù)器上完成醫(yī)療待遇結(jié)算；
4. 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置服務(wù)器上進(jìn)行結(jié)算完成后的醫(yī)療待遇結(jié)果相關(guān)處理。醫(yī)�？蛻舳烁鶕�(jù)處理結(jié)果完成界面交互處理，如結(jié)算單的打印等；
對(duì)于未能實(shí)時(shí)上傳至中心的信息，
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