遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南
（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）
（試行）
遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處
二○○五年七月
參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽(yáng)市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。
遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）
（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄
（總分：1000分）
一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁(yè)
（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）
（二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）
（三） 人力資源管理（40分）
（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）
（五） 應(yīng)急管理（10分）
（六） 教育與科研管理（20分）
（七） 信息系統(tǒng)（20分）
（八） 財(cái)務(wù)管理（25分）
（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）……………………………………16頁(yè)
（一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）
（二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）
（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）
（四） 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）
（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）
三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁(yè)
（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）
（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）
（三） 危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全（20分）
四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁(yè)
（一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）
（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）
（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）
（四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（30分）
五、醫(yī)院績(jī)效（90） …………………………………………………………52頁(yè)
（一） 社會(huì)效益（30分）
（二） 工作效率（40分）
（三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）
附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)…………………54頁(yè)
一、醫(yī)院管理（200分）
項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法
（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）
（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20）
（三）人力資源管理（40）
（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
（20）
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。
3、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
4、按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。
6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
１、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。
２、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。
４、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
５、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。
6、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意。
1、各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足工作需要，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。
2、各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。
3、建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。
4、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
5、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。
6、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。
7、加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。
8、學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
9、實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。
10、有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
2、醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。
3、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。
4、職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
1、有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。
2、醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。
3、醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。
1、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。
2、信息系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
4、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。
1、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。
2、按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。
3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。
5、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
6、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。
1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
3、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。
4、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。
5、健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
6、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
7、后勤保障滿(mǎn)足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類(lèi)、質(zhì)量能夠滿(mǎn)足患者治療需要。
8、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿(mǎn)意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿(mǎn)意。 1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。
3、醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評(píng)審有提高。
4、醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
5、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見(jiàn)疾病診療護(hù)理規(guī)范》。
1、應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門(mén)間工作銜接；各管理部門(mén)工作計(jì)劃和管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)責(zé)權(quán)明確。
2、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專(zhuān)業(yè)工作的關(guān)系，院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。
3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。
4、應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。
5、醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。
6、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門(mén)能積極為臨床工作服務(wù)；滿(mǎn)意率＞90%。
1、醫(yī)院能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:1.05，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位比≥0.4: 1；配備副高職以上職稱(chēng)的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱(chēng)。
2、醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。
3、建立與完善衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)資金保證。
4、三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。
5、護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿(mǎn)足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。
6、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專(zhuān)業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專(zhuān)以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。
7、根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)專(zhuān)科人才結(jié)構(gòu)合理，有長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)專(zhuān)科特色突出、效益明顯。
8、重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專(zhuān)業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
9、有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。
10、建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門(mén)參與相關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行的實(shí)施程序。
1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專(zhuān)業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。
2、設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專(zhuān)職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。
3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門(mén)對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。
4、處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí)處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。
1、建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。
2、負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。
3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。
1、醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系；
教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。
2、職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。
3、醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國(guó)家科研課題。
1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號(hào)、門(mén)診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專(zhuān)職工程師。
2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁(yè)系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢(xún)。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享。
4、計(jì)算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專(zhuān)職系統(tǒng)維護(hù)人員。
1、會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)按規(guī)定核算所有收支和往來(lái)資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來(lái)和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門(mén)人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。
2、按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來(lái)款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購(gòu)基金的正確性。
3、醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。
4、醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。
5、醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。
6、醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。
7、信息數(shù)據(jù)庫(kù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國(guó)家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。
1、總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。
2、建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。
3、基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟�；保存有完整的論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。
4、有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購(gòu)置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。
5、健全設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。
6、對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。
7、后勤工作能滿(mǎn)足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。
8、醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門(mén)能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿(mǎn)足醫(yī)患需求；滿(mǎn)意率≥90%。 4
2 1、查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門(mén)執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。
2、查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。3、查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。
4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng)查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。
5、抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)及執(zhí)業(yè)證書(shū)；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。
6、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專(zhuān)業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。
1、核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門(mén)醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門(mén)的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門(mén)職責(zé)。
2、查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等工作記錄。
3、查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。
4、檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。
5、查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。
6、隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問(wèn)卷調(diào)查表。
1、實(shí)地考察，查閱資料。
2、查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書(shū)等。
3、檢查制度及實(shí)施方案；專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊(cè)。
4、實(shí)地考察，檢查編制。
5、查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。
6、查人事檔案。
7、檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)專(zhuān)科服務(wù)效率和水平。
8、查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國(guó)家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國(guó)家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國(guó)家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。
9、查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。
10、檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。
1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。
2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。
3、查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。
4、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。
1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。
2、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。
3、檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。
1、查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。
2、查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。
3、查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。
1、實(shí)地考察。
2、實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。
3、實(shí)地考察門(mén)診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門(mén)急診掛號(hào)等部門(mén)。
4、查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。
1、實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門(mén)；檢查醫(yī)院開(kāi)立的銀行賬戶(hù)。
2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。
3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。
4、檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)銷(xiāo)會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。
5、查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購(gòu)置是否辦理了政府采購(gòu)手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。
6、查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。
7、查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫(kù)；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。
1、查閱與聽(tīng)取相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的資料和意見(jiàn)；實(shí)地考察醫(yī)院。
2、實(shí)地考察。
3、查閱資料，實(shí)地考察。
4、查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。
5、查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。
6、查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。
7、查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。
8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。
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