力融電子病歷系統(tǒng)基于BS系統(tǒng)架構設計,實現(xiàn)在一個登陸界面上根據(jù)不同的用戶權限登錄相應的工作界面.
Bindoc住院系統(tǒng)主要包括醫(yī)生,護士,醫(yī)務處,護理部,病案室,院辦,系統(tǒng)維護等七個工作站.首先先來介紹醫(yī)生工作站.進入登錄頁面,系統(tǒng)采用專科專入,現(xiàn)在使用的是神經(jīng)外科醫(yī)生的用戶名,自動登錄到神經(jīng)外科病房.登陸后進入病區(qū)一覽頁面,可以看到符合用戶觀察習慣的患者一覽卡,以及顯示在一覽卡上的各種提醒,如:病危,病重,護理級別,產(chǎn)科的嬰兒標識,登錄醫(yī)生的管床病人標識,以及患者的一些其他信息.可以通過護理級別對病人進行篩選.在隱藏欄,可以看到對病區(qū)情況的總結. 如醫(yī)生需要跨科室值班,可以直接切換病區(qū),如從神經(jīng)外科切換到產(chǎn)科,可以看到產(chǎn)科的患者一覽卡上帶有嬰兒標識.用戶可以通過”回病人卡片”在操作中隨時切換回主頁面.在系統(tǒng)首頁可以及時查看會診提醒,書寫會診意見.在系統(tǒng)首頁可以及時查看各種提醒,如文書編輯狀態(tài).在這里,可以看到超時未完成文書的警示,如:入院記錄,根據(jù)規(guī)定要在患者入院八小時內(nèi)完成,一旦超時未完成,系統(tǒng)會有警示,醫(yī)院也可以設置預警提醒,如將預警時間設置為2小時,那么在患者入院六小時后,如果文書還沒有完成,系統(tǒng)將會給予黃燈提醒.點擊患者小卡,進入病歷編輯狀態(tài).
在患者信息頁面,醫(yī)生可以編輯患者基本信息.編輯好的患者信息將被同步讀取到護士站和住院志.在文書錄入頁面,可以根據(jù)不同科室的需要配置不同的文書類型,如婦科產(chǎn)科等�？莆臅�.住院志的錄入,在現(xiàn)病史處,可以使用七要素的結構化模板錄入方式,在結構化模板上編輯的內(nèi)容會自動生成一段描述文字到編輯框,可以幫助醫(yī)生快速完成現(xiàn)病史,規(guī)范文書格式,避免漏項,同時也為日后的科研,統(tǒng)計查詢,質(zhì)控打下基礎.(符號講解)
診斷編輯功能,通過拼音取碼能夠快速取出ICD-10標準診斷名稱.通過病案室的通用診斷與ICD-10標準診斷的關聯(lián)功能,醫(yī)生可以取出通用診斷名稱,并可做編輯,如選中踝關節(jié)骨折,可以再編輯為左腳踝關節(jié).選擇診斷類別,保存至列表,進行添加或者復制.
接下來介紹三級文本模板的使用,醫(yī)生在使用過程中可以自己建立模板,系統(tǒng)提供個人,科室,全院三個保存級別,若用戶選擇個人,在使用時只能自己提取使用,……………..選擇病種類,根據(jù)以下類別:年齡,性別自動生成模板名稱.保存好的模板要經(jīng)由指定的審核醫(yī)生檢查確認無問題后才能使用.
提取模板:根據(jù)使用范圍,名稱在系統(tǒng)里搜索已經(jīng)保存并通過審核的模板,對模板進行提取.模板內(nèi)容會提取至相應的編輯框內(nèi),系統(tǒng)默認屏蔽數(shù)字等內(nèi)容,用戶也可以自己設置過濾條件.避免因為使用模板造成數(shù)據(jù)或其他內(nèi)容的差錯.
模板的審核與過濾條件的設置都在登錄頁面的模板管理小項里.
系統(tǒng)提供根據(jù)患者的住院號和姓名導入歷史病歷供醫(yī)生編輯,提高了錄入速度.根據(jù)住院號或姓名可以查閱病人病歷,進行導入
專科病歷結構化錄入,基于語義元素庫可以自定義各種病歷模板,如眼科結構化模板.數(shù)據(jù)類別包括現(xiàn)病史,既往史,體格檢查,�？茩z查等.在�？茩z查中還可以進行圖片編輯功能.
由于一份病歷(文書鎖定)可能是由多個醫(yī)生共同完成的.所以文書鎖定功能有效的保護了醫(yī)生編輯的文書不會被其他醫(yī)師同時改動.
系統(tǒng)可以與醫(yī)院原有的lis,his系統(tǒng)對接,方便用戶直接查看檢驗單.同時系統(tǒng)還具備對檢驗單中檢驗出來的異常數(shù)據(jù)進行提醒的功能,如在這張檢驗單上,我們可以看到有紅色標識顯示,提醒用戶.
病程,系統(tǒng)按照符合醫(yī)生閱讀習慣的以時間為順序的病程排列,同時用戶也可根據(jù)需要的文書類別進行查找.系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院分級制度對修改權限進行劃分,即上級醫(yī)生有權修改下級醫(yī)生的記錄,下級醫(yī)生不能修改上級醫(yī)生的記錄,同級醫(yī)生之間也不能修改,所有的修改都是留痕的,同時系統(tǒng)可以對因誤操作而保留的文書撤銷除痕.只有文書的撰寫者才有權刪除文書.
進入病案查閱可以查看修改痕跡,包括修改人,修改時間,和當時修改的版本,刪除的內(nèi)容用紅色表示,新增的內(nèi)容用綠色表示.
系統(tǒng)提供各種文書的續(xù)打印功能,如病程的續(xù)打印,用遮蓋框將已打印的內(nèi)容予以遮蓋,遮蓋框的范圍可以自由選擇,并且可以刪除遮蓋框.
手術,系統(tǒng)按照手術分級制度設有手術申請審批功能,審批通過后用戶才能對相關文書進行編輯撰寫,在文書編輯中,系統(tǒng)支持多媒體編輯,用戶可添加相關圖片,音頻,視頻等內(nèi)容.同時系統(tǒng)可以與麻醉系統(tǒng)做無縫接口,讀取手術麻醉的相關信息,如麻醉單,術前訪視單等.
會診,用戶可以在此提交會診申請(院內(nèi),院外),對會診文書進行授權.
系統(tǒng)提供所有可能的出院文書類型,用戶可根據(jù)實際情況進行選擇.
力融電子病歷系統(tǒng)能夠與大通用藥安全軟件對接,在醫(yī)囑開立過程中監(jiān)測用藥安全.
醫(yī)生在醫(yī)生工作站可以同步讀取護理站資料,包括體溫單等
系統(tǒng)提供幾種常用報卡,..同時也可根據(jù)客戶需要提供個性化報卡,所有報卡都可以被統(tǒng)計.
系統(tǒng)將所有需要打印的文書集中處理,并且自動記錄每份文書的打印情況,包括打印次數(shù),時間,打印者等信息,方便用戶進行成本管理.
系統(tǒng)根據(jù)科室需要提供診療規(guī)范,幫助低年資醫(yī)生在診療過程中盡可能少出現(xiàn)醫(yī)療差錯.
系統(tǒng)還提供科室管理功能,用戶可對病案進行整理,歸檔,或對歸檔病案發(fā)出查閱申請.
此外對于科主任,可以在此進行相應的管理工作,如:
1. 診療組管理,主任可以指定診療組成員,分配其各種操作權限,如…………
2. 質(zhì)量控制,主任可以進行科室內(nèi)病歷質(zhì)量評分,包括主觀分與客觀分
接下來進入護士工作站.
以測試用護士長權限登錄進入神經(jīng)外科病房,進入病區(qū)一覽卡,在這里除了可以看到和醫(yī)生站類似的患者一覽卡,還可以看到根據(jù)護理工作特點定制的各種信息,如病重提醒,病危提醒,七天沒有護理記錄的提醒,護理級別提醒,可以通過護理級別對病人進行篩選,當護理人員需要同時管轄兩個病房時,可以直接切換病區(qū).
護理文書,護理人員常用的護理文書包括:體溫單,一般患者護理記錄單,危重患者護理記錄單.在體溫單群錄頁面,bindoc系統(tǒng)采用符合護士操作習慣的體溫單群體錄入操作方式,將體溫單上的常規(guī)錄入數(shù)據(jù)集中在一個頁面完成.并可通過對異常數(shù)據(jù)的過濾,從而提供多種方便用戶查看的展現(xiàn)方式.進入體溫單單人錄入界面,可以編輯多種特殊事件.如外出,請假,拒測等.可以跨天查詢體溫單.打印體溫單,體溫單打印預覽頁面,系統(tǒng)根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)刪選出異常數(shù)據(jù)供用戶打印.(體溫單查閱,打印頁面)
血壓群錄頁面,已修改過的內(nèi)容用米黃色做背景,血壓快速錄入表同樣同樣提供篩選異常值打印功能.(血壓單打印頁面)
體溫單群錄頁面除了有方便用戶錄入的功能,還同時提供有各種操作中的提醒,如異常值,非法數(shù)值,7天沒有護理,7天需要打印等的提醒.
進入一般患者護理記錄單,文書查看區(qū),文書編輯區(qū),護理人員在使用過程中可以(模板)
……………….
進入首次護理記錄單,即入院評估單,進行結構化錄入,錄入后會生成符合護理人員用語習慣的自然語言.
在一般護理單和危重護理單的書寫過程中也可讀取首護記錄.
醫(yī)囑處理,系統(tǒng)采用確認,審核,執(zhí)行三個醫(yī)療流程,嚴格控制醫(yī)囑處理流程,方便用戶全程監(jiān)測醫(yī)囑執(zhí)行的全過程.
系統(tǒng)提供與醫(yī)囑相關的各類卡單打印,包括輸液卡, 口服藥單 ,治療卡,醫(yī)囑執(zhí)行單,還可以根據(jù)用戶需要個性化定制.
監(jiān)測單,類別包括多功能無創(chuàng)監(jiān)測記錄單,出入液量記錄單,血糖檢測單,基礎代謝率監(jiān)測表.以下以出入液量記錄單舉例,系統(tǒng)能夠自動計算
除以上臨床業(yè)務外,在護士站,用戶還可以對病區(qū)進行管理,如對護理文書進行整理,歸檔,編寫交接班記錄,對不良事件進行上報等.
護士長也可在此進行簡單的管理工作,如:
1. 排班安排,護士長可以對病區(qū)內(nèi)護理人員進行排班安排(排班表打印)
2. 工作量統(tǒng)計,系統(tǒng)根據(jù)病區(qū)提交的數(shù)據(jù)提供對護理工作的各種統(tǒng)計功能,用戶可以根據(jù)需要選擇需要統(tǒng)計的項目.
3. 對護理文書評分,
4. 編排護理組,
5. 設置護理標準化參數(shù).
接下來介紹醫(yī)務處,護理部,病案室,院辦這四個以管理功能為主的工作站
在醫(yī)務處工作站,我們側重于各種醫(yī)療質(zhì)控的設置及提醒.病案提供實時監(jiān)控,按科室,
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