電子病歷系統(tǒng)設(shè)想
前言：本次需求是參考目前國(guó)內(nèi)電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)功能，結(jié)合我院的實(shí)際而提出。第一大部分即電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是本次系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的前提，因些需要完善電子病歷所具有的功能，主要是在電子病歷內(nèi)容、病歷編輯器、輔助功能三個(gè)方面提出。一、要求內(nèi)容結(jié)合我院的實(shí)際情況盡量完整，并將這一份完整的電子病歷統(tǒng)一存儲(chǔ)，在歸檔存儲(chǔ)最好能夠采用XML方式；二、病歷編輯器的內(nèi)容盡量完善，功能要齊備，在必要的限制的基礎(chǔ)上，為醫(yī)生提供多種便捷方式；三、輔助功能部分，在醫(yī)生工作過(guò)程中，為醫(yī)生辦公提供幫助，為醫(yī)生的日常工作提供提引，成為醫(yī)生的小秘書(shū)。第二部分是質(zhì)量方面的控制，質(zhì)量的控制要求根據(jù)衛(wèi)生廳質(zhì)量檢查的內(nèi)容進(jìn)行時(shí)效性與完整性的檢查，同時(shí)可作出必要的邏輯性的檢查，同時(shí)對(duì)申請(qǐng)流程進(jìn)行管理，因?yàn)檫@是關(guān)系到質(zhì)量的較隱性部分，卻對(duì)質(zhì)量的提高有著顯著的作用。第三部分：結(jié)合我院實(shí)際，將護(hù)士記錄加入電子病歷系統(tǒng)，并根據(jù)電子病歷開(kāi)展后，對(duì)護(hù)理流程再造，其中護(hù)士執(zhí)行的分類(lèi)與劃分有著較大的挖掘潛力，此部分內(nèi)容將由眾邦公司共同完成。第四部分：引進(jìn)短信服務(wù)加強(qiáng)信息的溝通，分被動(dòng)通知與主動(dòng)通知，并將其貫穿到系統(tǒng)的質(zhì)量控制與申請(qǐng)流程管理中。第五部分：引進(jìn)PDA與移動(dòng)查房，解決護(hù)士執(zhí)行記錄與醫(yī)生查房問(wèn)題。下面展開(kāi)一下：
一、 電子病歷內(nèi)容范圍：
1、 電子病歷內(nèi)容應(yīng)包括病人除圖片外的所有信息，分三個(gè)層次進(jìn)行展開(kāi)，第一層次如包括首頁(yè)、醫(yī)囑、病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果、申請(qǐng)。第二層次如病歷按住院病歷、病程記錄、護(hù)理記錄、其他記錄等等，申請(qǐng)也可按會(huì)診申請(qǐng)、手術(shù)申請(qǐng)、檢驗(yàn)申請(qǐng)等展開(kāi)，第三層次是具體文件。各部分內(nèi)容分可讀與可修改兩種狀態(tài)。首頁(yè)部分、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果及電子病歷文書(shū)可支持XML存儲(chǔ)（討論）。
2、 首頁(yè)部分、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查結(jié)果通過(guò)其他系統(tǒng)導(dǎo)入。導(dǎo)入的機(jī)制需要探討。
3、 申請(qǐng)單的形成。流程管理部分單獨(dú)分開(kāi)。
4、 電子病歷文書(shū)部分的書(shū)寫(xiě)。
二、 病歷編輯器的要求：
1、 提供自由文本錄人和結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄人兩種錄人方式。如常見(jiàn)癥狀、體征及關(guān)鍵詞等結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)模板。
2、 .實(shí)現(xiàn)各種病歷數(shù)據(jù)元素的整合、檢索和共享，使病人信息資源得到有序、有效的整合與利用。如系統(tǒng)定義的數(shù)據(jù)可以自動(dòng)生成，各種檢查申請(qǐng)和診療申請(qǐng)可自動(dòng)寫(xiě)人醫(yī)囑等。
3、 屏蔽外部文件復(fù)制，即其他病人的文本和系統(tǒng)之外的文本不能復(fù)制，病人本人的文本和系統(tǒng)提供的“知識(shí)庫(kù)”內(nèi)容可以復(fù)制。
4、 特殊打印功能。從形式上具有重打、續(xù)打、選頁(yè)打印;從內(nèi)容上具有原件打印和清潔打印，清潔打印即屏蔽修改過(guò)的記錄，使文件版面整潔清晰。
5、 在線預(yù)警，為臨床醫(yī)師提供實(shí)時(shí)性輔助提示。
6、 建立在線幫助知識(shí)庫(kù)。如醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)庫(kù)、疾病治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、癥狀庫(kù)、體征庫(kù)和臨床用藥手冊(cè)等知識(shí)庫(kù)，輔助臨床診斷、用藥和檢查決策。
7、 修改痕跡保留。凡本人簽名確認(rèn)的文件，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級(jí)醫(yī)生修改。上級(jí)醫(yī)生修改的文件，帶有標(biāo)記。
8、 限制文件修改和刪除。未簽名確認(rèn)的記錄醫(yī)生本人均可修改和刪除，已簽名的記錄本人即不能修改也不能刪除，有權(quán)限的卜級(jí)醫(yī)生可以修改_但不能刪除。
9、 建立獨(dú)特的病人信息采集編輯技術(shù)。特殊文本編輯語(yǔ)法。系統(tǒng)根據(jù)臨床病歷信息的描述特點(diǎn)，研制了一種專用文本編輯語(yǔ)法，有單選、多選、行選和有無(wú)選擇等。
10、 關(guān)鍵詞調(diào)用。關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞。如“意識(shí)”一詞，選中該詞后，即可調(diào)出“神志清晰、嗜睡、意識(shí)模糊”等一組規(guī)范描述“意識(shí)”程度的文字，如選擇“神志清晰’，，系統(tǒng)自動(dòng)將“神志清晰’，代替“意識(shí)”寫(xiě)入病歷文件中。
11、 “知識(shí)庫(kù)”輔助錄入。提供有關(guān)疾病的診斷、治療、用藥、輔助檢查等的理論、知識(shí)和方法的查詢，方便醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中調(diào)用。
12、 重復(fù)信息自動(dòng)生成。對(duì)病歷中的重復(fù)信息系統(tǒng)可自動(dòng)生成，如:病人的姓名、性別、住院號(hào)等基本信息、已做的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果、已輸入的診斷等都可自動(dòng)插入病歷文件相應(yīng)的位置。
13、 規(guī)范化模板調(diào)用。如書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史，可調(diào)用癥狀庫(kù)模板;書(shū)寫(xiě)體格檢查，可調(diào)用體格檢查模板，系統(tǒng)提供了各個(gè)臨床專業(yè)常見(jiàn)癥狀和體征模板。
14、 信息整合共享。系統(tǒng)具有集成病人的相關(guān)數(shù)據(jù)的功能，如在書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”時(shí)，需填寫(xiě)血常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能等檢驗(yàn)結(jié)果，系統(tǒng)可將自定義好已有的最近一次結(jié)果自動(dòng)寫(xiě)入“術(shù)前小結(jié)”指定位置。
15、 提供醫(yī)療文書(shū)常用符號(hào)集，如提供病歷書(shū)寫(xiě)中常用的mmol/L, g,/L , 'C , mmHg等符號(hào)。
三、 電子病歷的動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理
1、 有按衛(wèi)生廳質(zhì)量管理的時(shí)效性與完整性的管理。（目前程序完成重點(diǎn)）。
2、 有按內(nèi)容的邏輯性判斷與提示。（需要一個(gè)字典支持）
3、 有按申請(qǐng)流程的跟蹤管理。（屬質(zhì)量管理的隱性部分，單獨(dú)分開(kāi)）。
4、 信息反饋。以每份病歷為單元，通過(guò)評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型，對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)評(píng)分，按醫(yī)生個(gè)人、科室和全院分三類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
5、 建立病歷等級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，按照衛(wèi)生廳質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。病歷自動(dòng)評(píng)分方法。自動(dòng)評(píng)分流程系統(tǒng)識(shí)別到出院醫(yī)囑后，立即啟動(dòng)評(píng)分程序，按照評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型，對(duì)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)評(píng)分，并判定病歷等級(jí)。
6、 自動(dòng)評(píng)分統(tǒng)計(jì)方式按醫(yī)師個(gè)人、科室和全院三種方式進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，也可以提供單病人病歷評(píng)分和選擇時(shí)間區(qū)間評(píng)分兩種方式。
7、 建立病歷評(píng)分?jǐn)?shù)學(xué)模型如：Q一Tx 0. 6+ Cx 0.4
四、 申請(qǐng)流程管理。
能夠?qū)ι暾?qǐng)進(jìn)行流程化管理，對(duì)申請(qǐng)所處在狀態(tài)進(jìn)行管理，并給短信通知，加快信息的流通，如急診檢驗(yàn)一出，即可通知醫(yī)生�？梢噪S時(shí)查申請(qǐng)狀態(tài)。如何實(shí)現(xiàn)需要探討
五、 智能監(jiān)控與在線預(yù)警
該部分內(nèi)容是質(zhì)量管理之外，同樣為提高質(zhì)量管理有著顯著的作用，如通過(guò)定義，可實(shí)現(xiàn)對(duì)哪些病人進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)哪些時(shí)間點(diǎn)，狀態(tài)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控，達(dá)到什么狀態(tài)需要預(yù)警等等。在線預(yù)警同理，如一個(gè)急診病人需要哪些結(jié)果才能做手術(shù)，通過(guò)設(shè)置結(jié)果一齊，立即通知醫(yī)生。
1、 流程監(jiān)控。以每個(gè)病人為單元，系統(tǒng)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，持續(xù)在線跟蹤，并與標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，實(shí)時(shí)顯示各項(xiàng)監(jiān)控結(jié)果。同時(shí)，對(duì)科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)還可分別顯示全科和全院病人的監(jiān)控狀態(tài)。
2、 在線預(yù)警。利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)生提供實(shí)時(shí)幫助指引。例如，當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示:“組織術(shù)前討論了嗎?完成術(shù)前小結(jié)了嗎?手術(shù)同意書(shū)簽字了嗎?等一組術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息，反復(fù)給醫(yī)生予以提醒，達(dá)到預(yù)防遺漏、避免差錯(cuò)的目的。
3、 智能判別。系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動(dòng)判別醫(yī)療過(guò)程中不同病情、不同階段，錯(cuò)綜復(fù)雜的各種記錄哪些應(yīng)寫(xiě)、哪些應(yīng)先寫(xiě)、哪些可被其它記錄替代，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。
4、 智能判別的依據(jù)智能判別的基本依據(jù)是病歷文書(shū)之間的關(guān)系，他們相互聯(lián)系、相互依存、相互滲透，可歸納為以下6種關(guān)系:唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級(jí)關(guān)系。
六、 電子病歷的管理
電子病歷作為一種信息，應(yīng)該有一個(gè)管理的流程，在院病人管理規(guī)則多通過(guò)權(quán)限與層級(jí)管理自動(dòng)判斷，出院病人與跨科病人則需要完善的歸檔與借閱手續(xù)來(lái)管理。
具體辦法如下：
1、由科室醫(yī)生申請(qǐng)借閱電子病歷住院號(hào)，電腦判斷是否有電子病歷，有才能借，并由醫(yī)生填寫(xiě)借閱期限，最長(zhǎng)一個(gè)月，借閱原因（做成字典），詳細(xì)說(shuō)明。
病案室收到信息后，及時(shí)審核，并可修改期限。
2、被批復(fù)的病人，在綜合查詢中開(kāi)一個(gè)，可閱讀借閱病歷，查病人信息。
具體功能如下：
1、建立一個(gè)醫(yī)生借閱電子病歷申請(qǐng)登記情況表
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