深圳龍崗中心醫(yī)院
臨床信息系統(tǒng)
項目建議方案
南京海泰信息技術(shù)有限公司
2009年4月
目 錄
1. 概述 4
2. 總體目標 5
3. 系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 5
3.1整體結(jié)構(gòu) 5
3.2臨床資料數(shù)字化 7
3.3系統(tǒng)互連互通 8
3.4系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu) 8
4. 方案總體特性描述 10
4.1保護用戶投資 10
4.2技術(shù)先進性 11
4.3產(chǎn)品應用能力強 11
4.4集成經(jīng)驗豐富 11
4.5控制風險，保障項目成功 11
4.7服務配套完整 12
4.8運行維護簡便 12
5. 應用集成方案 12
5.1集成內(nèi)容 13
6. 系統(tǒng)功能特點 15
6.1以病人為中心的設(shè)計 15
6.2完整的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù) 15
6.3結(jié)構(gòu)化病歷 16
6.4自然語言的錄入方式 18
6.5臨床術(shù)語 18
6.6臨床診斷 19
6.13決策支持 19
6.14病歷質(zhì)量控制 19
6.15客戶化設(shè)計，使用方便 20
6.16建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫 20
6.17支持數(shù)字醫(yī)療設(shè)備 20
6.18數(shù)據(jù)的安全性和一致性 20
6.19擴展性強 21
6.20XML技術(shù) 21
7. 系統(tǒng)功能簡介 22
7.1住院管理系統(tǒng) 23
7.2門診管理系統(tǒng) 55
7.3醫(yī)務科管理系統(tǒng) 76
7.4病人入出轉(zhuǎn)子系統(tǒng) 80
7.5醫(yī)療統(tǒng)計子系統(tǒng) 80
7.8合理用藥監(jiān)測系統(tǒng) 81
7.8權(quán)限控制模塊 84
7.9病歷安全性 85
7.11安全性和機密性 86
8. 系統(tǒng)平臺 87
8.1 客戶端 87
9. 項目實施方案 88
9.1項目實施組織機構(gòu) 88
9.2機構(gòu)組成 89
9.3假設(shè)前提 89
9.4項目實施范圍 90
9.5項目管理 90
《項目周報》 91
9.6項目進度安排 92
第一階段：全部住院科室實施 92
第二階段：試點門診科室實施 92
第三階段：全部門診科室實施 93
第四階段：實施完成，項目驗收 93
9.7項目跟蹤及報告 93
10. 培訓總則 94
1. 概述
目前，我國多數(shù)醫(yī)院的信息處理基本上還停留在手工方式，勞動強度大且工作效率低。由于信息化建設(shè)的不完善，往往造成病人排隊等候時間長，輾轉(zhuǎn)過程多，影響了醫(yī)院的正常秩序。病案、臨床檢驗、病理檢查等許多寶貴的數(shù)據(jù)資料的檢索十分費事，甚至難以實現(xiàn)，對這些資料深入的統(tǒng)計分析手工方式無法進行，不能充分為醫(yī)學科研利用。在經(jīng)濟管理上也因而存在漏、跑、錯費現(xiàn)象。醫(yī)院物資管理由于信息不準確，家底不明，造成積壓浪費。針對這一現(xiàn)象，許多醫(yī)院已經(jīng)開始投入發(fā)展信息化建設(shè)。
電子病歷系統(tǒng)（CIS）是醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)，其以病人為中心，面向一線臨床醫(yī)護人員。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種監(jiān)護、檢測、記錄病人病情變化和診療計劃的信息量越來越大，內(nèi)容越來越復雜。按照傳統(tǒng)的工作方式，臨床醫(yī)護人員每天要花費大量的時間和精力用于處理這些信息。實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，就可大大提高醫(yī)護人員的工作效率，避免重復勞動，減少差錯，節(jié)省出時間用于臨床治療和科研。
在國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)如火如荼的發(fā)展時期，對于全國廣大的醫(yī)院來說，更應該牢牢抓住這個契機，將醫(yī)院的信息化建設(shè)開展起來。并以信息化帶動現(xiàn)代化，提高整個醫(yī)學界的水平。
龍崗中心醫(yī)院作為深圳東部地區(qū)一所醫(yī)療質(zhì)量、科研水平均較高的三級醫(yī)院，迫切需要通過加強醫(yī)院信息化的建設(shè)，提高工作效率，節(jié)省成本，增加門診量，提高工作質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，從而更好地為病人服務，為醫(yī)院帶來切實的經(jīng)濟、社會效益；同時也通過信息化的建設(shè)為臨床診療、科研提供更好的服務，以使醫(yī)院的整體醫(yī)療水平、服務質(zhì)量、科研水平提到一個更高的層次。
根據(jù)龍崗中心醫(yī)院的項目建設(shè)的初步要求，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)狀況和臨床業(yè)務要求，海泰公司結(jié)合自身的經(jīng)驗，擬訂出龍崗中心醫(yī)院住院及門診信息管理系統(tǒng)項目的初步方案，供龍崗中心醫(yī)院參閱。
2. 總體目標
目前，醫(yī)院已有一些信息系統(tǒng)在使用，包括醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）等。從醫(yī)院信息化的長期發(fā)展考慮，需要有一套完善的電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)平臺，能夠在臨床業(yè)務上滿足臨床醫(yī)護人員的當前需求，并能夠隨著臨床診療的變化而調(diào)整，進一步符合臨床業(yè)務的需要。保證醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)的完整、準確，更重要的是支持臨床、科研、教學工作的廣泛開展。
系統(tǒng)主要包括住院管理系統(tǒng)、門診管理系統(tǒng)、病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)等模塊。能夠幫助醫(yī)護人員完成日常的臨床診療工作，提供歷史數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計務等。
電子病歷系統(tǒng)作為整個醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心組成部分，還將和醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行整合，使得院內(nèi)的各類數(shù)據(jù)共享，保證數(shù)據(jù)的一致性。
因此，系統(tǒng)建設(shè)的根本目的就是要在全院建立統(tǒng)一、規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，滿足臨床醫(yī)護人員的日常工作需要，與醫(yī)院現(xiàn)有信息化系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)臨床和管理數(shù)據(jù)的共享，消除醫(yī)院內(nèi)部的數(shù)據(jù)孤島；加強醫(yī)療管理，加強對病歷書寫規(guī)范的控制，提高醫(yī)生工作效率，同時加快門診病人就診流轉(zhuǎn)速度，提高對病人的服務質(zhì)量；并能夠適應醫(yī)院的個性化特色，滿足重點學科的個性化需求，滿足臨床數(shù)據(jù)管理應用、臨床科研等方面的需要。在此基礎(chǔ)上通過系統(tǒng)運行和業(yè)務的不斷深化。重要的是滿足臨床的科研，數(shù)據(jù)檢索、分析等方面的需求。
通過本系統(tǒng)的實施，還能夠使醫(yī)院得到一個信息化建設(shè)框架，使今后的項目和系統(tǒng)能夠在這個框架下有序運行，并且以此推動醫(yī)院信息化建設(shè)走向深入。
3. 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
3.1整體結(jié)構(gòu)
龍崗中心醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機體系。總體可以分為電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）以及各類醫(yī)技系統(tǒng)。因此，要求將這些部分有機地系統(tǒng)地整合，實現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進行進一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心，融合HIS和PACS等諸多系統(tǒng)的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，是實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)比較可行的一種模型，國外也有可以借鑒的模式。如圖：
圖1 數(shù)字化醫(yī)院功能模型示意圖
其中，臨床信息是核心，所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到臨床信息之中，臨床信息包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護信息等諸多臨床數(shù)據(jù)，而且臨床信息的建設(shè)涉及到整個醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計，因此臨床信息既是核心又是基礎(chǔ)。
PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標準最為復雜，新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國際標準接口DICOM3，舊式的一些設(shè)備則無標準接口，此時要考慮進行該設(shè)備的二次開發(fā)或更新設(shè)備的問題，另外，PACS系統(tǒng)建設(shè)的成本投入也較大，它的數(shù)據(jù)存儲量和傳輸量也都比臨床信息大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但PACS系統(tǒng)也是成功實施數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)鍵，它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS系統(tǒng)已有國際組織對其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標準進行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實施醫(yī)院信息化的關(guān)鍵，也是有實現(xiàn)遠程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。
醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到以臨床信息為核心的信息查詢、統(tǒng)計、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于臨床信息和PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。
檢驗設(shè)備主要是通過管理系統(tǒng)（LIS）與臨床信息接口，使檢驗數(shù)據(jù)融合到臨床信息中去，它的建設(shè)有條件的話可以與臨床信息同步考慮，以臨床信息數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標準進行接口程序的設(shè)計與開發(fā)。
藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系，它要緊緊靠近臨床信息來建設(shè)，它的建設(shè)是對醫(yī)院的管理和運行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會直接關(guān)系到一些員工的切身利益，是醫(yī)院信息化推行中存在較大阻力和難度的部分。
當然，醫(yī)院還要與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電子商務建設(shè)有一體化的擴展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動求診服務為主動保健咨詢服務，這是利用醫(yī)院信息化擴大醫(yī)院的影響力，擴大社區(qū)服務人群。
醫(yī)院信息系統(tǒng)還需要為各個臨床科室的臨床業(yè)務提供輔助診療、專家知識庫、臨床路徑、循證醫(yī)學等。所有這些的基礎(chǔ)是構(gòu)建完成電子病歷系統(tǒng)，以此為基礎(chǔ)能夠面向臨床人員提供 |
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