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電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計(jì)算機(jī)技
術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代
化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢(shì)。數(shù)字化醫(yī)
院已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的一種特征性描述，是醫(yī)院信
息化發(fā)展過(guò)程中的必然結(jié)果，完善的電子病歷系統(tǒng)
是建立數(shù)字化醫(yī)院的必備要素[1]。我院自2006年
12月開(kāi)始推行電子病歷，現(xiàn)將情況介紹如下：
1前期準(zhǔn)備工作
1．1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組
由計(jì)算機(jī)中心、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等科室
人員參與。計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)系統(tǒng)的安裝、調(diào)試與維
護(hù)；醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部根據(jù)我院的實(shí)際情況，結(jié)合《山
東省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，負(fù)責(zé)醫(yī)療文書(shū)和
護(hù)理文書(shū)格式的審定與規(guī)范，制定統(tǒng)一的病歷格式
及有關(guān)文字描述的部分，做到從字體、字號(hào)、字間距、
行間距等方面統(tǒng)一規(guī)范；質(zhì)控辦負(fù)責(zé)制定電子病歷
相應(yīng)的規(guī)章制度。
1．2 系統(tǒng)培訓(xùn)和模板制作
由計(jì)算機(jī)中心對(duì)醫(yī)生工作站人員統(tǒng)一分期分批
進(jìn)行培訓(xùn)，主要是病歷模板的制作和電子病歷的應(yīng)
用。模板制作的好壞直接關(guān)系到電子病歷能否順利
應(yīng)用，影響到醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量。我們是骨傷科特色
醫(yī)院，病種劃分清楚，結(jié)合學(xué)科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制作本科室
專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的自用模板，醫(yī)療管理人員對(duì)模板進(jìn)行
審核，最后由計(jì)算機(jī)中心人員統(tǒng)一整理創(chuàng)建在醫(yī)院
信息系統(tǒng)(HIS)服務(wù)器相應(yīng)的位置上。
1．3整體規(guī)劃分步實(shí)施
一期工程：我們進(jìn)行了HIS的全面升級(jí)，包括醫(yī)
生下作站、護(hù)士工作站、藥品、設(shè)備、消耗品管理、處
方發(fā)藥與醫(yī)囑擺藥、住院與手術(shù)登記及收費(fèi)等一系
列模塊。
二期工程：在HIS全面展開(kāi)且運(yùn)行穩(wěn)定后，實(shí)現(xiàn)
影像傳輸與存儲(chǔ)系統(tǒng)(PACS)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)
運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了PACS與HIS、LIS與HIS的數(shù)據(jù)
融合。
在醫(yī)生可以熟練下達(dá)醫(yī)囑、手術(shù)、檢驗(yàn)、檢查等
申請(qǐng)和開(kāi)具處方，護(hù)十可以實(shí)行醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、核對(duì)、
執(zhí)行后，我們開(kāi)通電子病歷。首先選擇關(guān)節(jié)科、內(nèi)科
做為試點(diǎn)科室，及時(shí)整理反饋出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷優(yōu)化
程序，運(yùn)行穩(wěn)定后才在全院展開(kāi)。電子病歷是醫(yī)院
信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個(gè)結(jié)果，需要整合其
他系統(tǒng)產(chǎn)生的電子信息。
2電子病歷的特點(diǎn)
2．1 信息全面
電子病歷不僅記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還包
括CT、MRI、CR、DR、超聲等影像圖片、檢驗(yàn)報(bào)告等
信息。把一個(gè)病人在醫(yī)院的任何時(shí)間、任何科室和
各個(gè)信息系統(tǒng)中的不同記錄結(jié)合成一個(gè)記錄。使醫(yī)
護(hù)人員閱讀病歷時(shí)更加直觀與全面，有效避免臨床
醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及書(shū)寫(xiě)病歷的隨意
性。使書(shū)寫(xiě)出來(lái)的病歷達(dá)到格式上的規(guī)范化，記錄
上的完整性，有效提升了病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。
2．2信息共享
通過(guò)電子病歷與PACS、LIS有機(jī)結(jié)合，經(jīng)治醫(yī)
師能夠在患者接受檢查結(jié)束后的最短時(shí)間內(nèi)，通過(guò)
醫(yī)生工作站看到影像資料和診斷報(bào)告，以及各類(lèi)實(shí)
驗(yàn)室檢驗(yàn)檢查結(jié)果的報(bào)告。有助于及時(shí)對(duì)疾病做出
診斷并實(shí)施治療[2]，縮短了患者確診時(shí)間和住院時(shí)
間，提高診治效率與服務(wù)質(zhì)量，加速病人信息在院內(nèi)
各部門(mén)間的共享和流通。
2．3科研價(jià)值
據(jù)統(tǒng)計(jì)80％的臨床科研的基礎(chǔ)資料來(lái)自住院病
歷，而電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信
息檢索方式，如隨機(jī)查詢、疾病記錄檢索、疾病分類(lèi)
統(tǒng)計(jì)等。實(shí)現(xiàn)了病歷的自由檢索，提高了病案使用
效率，為臨床、教學(xué)、科研服務(wù)真正發(fā)揮了醫(yī)療檔案 |
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