系統(tǒng)的運行環(huán)境
1.1 硬件環(huán)境醫(yī)院在各個服務窗口放置客戶機, 并且
在每個客戶機上放置一臺醫(yī)保IC 卡讀卡器, 客戶機通
過醫(yī)院內部網絡連接到醫(yī)院數據庫服務器, 醫(yī)院數據
庫服務器通過防火墻和路由及電信的醫(yī)保專線連接到
醫(yī)保數據庫。
1.2 軟件環(huán)境數據庫服務器配置ORACLE 數據庫, 在
每臺客戶機上配置醫(yī)院實現接口的程序如掛號、門診
收費、住院登記、住院收費等和醫(yī)保接口程序。
系統(tǒng)的功能實現
由于國家目前沒有一個統(tǒng)一的醫(yī)保標準, 所以各
地的醫(yī)保政策都不盡相同, 與醫(yī)保接口的實現也各不
相同。目前廈門市與醫(yī)保系統(tǒng)的接口是通過文本的交
互方式實現的。
2.1 流程我院發(fā)出刷卡請求, 并生成相應的文本請求
文件到指定目錄, 醫(yī)保程序自動讀取文本文件并讀卡
后按規(guī)定格式生成文本文件返回卡號以及病人的相關
信息, 我院根據卡號得到病人的信息后, 把病人的掛
號、住院、收費、出院記錄按規(guī)定格式生成文本文件傳
給醫(yī)保中心, 醫(yī)保中心提取數據并處理后把相應的處
理情況用文本格式告知我院。
醫(yī)院和醫(yī)保中心雙方分別從對方的文本文件中調
出自己需要的數據保存到各自的數據庫服務器中。當
數據格式不對或內容不符合要求時, 醫(yī)保接口文件會
值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康
狀況, 急、慢性傳染病史, 這是直接關系到病案用戶能
否獲得商業(yè)保險賠付的重要依據。
1.3 手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄, 包括
手術經過、麻醉方法和深度、術中輸血、輸液, 及其他藥
物和使用材料的情況, 不同的人工材料在醫(yī)保的支付
中是不同的。
1.4 醫(yī)囑單為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,
有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)督、檢
查, 也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據。
2 病案的供應和保存也影響醫(yī)療保險的理賠
2.1 保證病案的及時提供病案作為保險理賠和支付
的重要依據。如在醫(yī)保機構和保險公司需要查閱時不
能及時提供必將影響理賠速度。因此, 要求病案管理人
員做到病案的及時收回, 及時歸檔, 堅持和完善病案借
閱制度, 杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大
意, 都會影響病案的正常供應, 進而影響病案的使用包
括保險理賠。
2.2 病案的保管也會影響保險理賠如果沒有完善、
科學的病案管理, 不能提供病案資料將直接影響患者
得到合理的賠償。病案保管工作的好壞, 直接影響病案
的供應和使用。因此, 運用科學的管理方法, 合理地規(guī)
定病案保管期限, 并做到病案上架及時, 排列有序、整
齊清潔、查找方便, 完整無缺、防止損壞丟失。
2.3 病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構理賠有了可
靠依據殘缺不全的病案, 不僅反映在醫(yī)療質量上不夠
嚴謹, 也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難, 還使教
學和科學研究工作得不到可靠的資料, 同時對醫(yī)療事
故, 醫(yī)療糾紛的處理和法律鑒定造成困難和不必要的
損失。一份完整的病案是病案發(fā)揮其使用價值的必然
要素, 也是醫(yī)療保險機構進行理賠的重要依據。一份完
整的病案是醫(yī)生、護理人員、臨床各輔助科室還有病案
管理人員共同努力, 相互協作, 密切配合的結果。因此,
我們要加強管理, 互相協調, 增強責任心。
參考文獻
1 盧莉娟. 強化病案管理適應醫(yī)保制度改革, 中國病案, 2004, 1( 5) :
7
摘要醫(yī)保接口系統(tǒng)是醫(yī)保中心管理業(yè)務在定點醫(yī)療機構的體現, 它將參保人員在醫(yī)療機構發(fā)生的掛號、住院、出院以及收費信息采集
到醫(yī)保中心, 是醫(yī)保中心管理分析參保人員就醫(yī)情況和基金流動情況的必要手段。
關鍵詞醫(yī)保接口系統(tǒng); 無縫對接; 數據庫服務器; 數據傳輸
醫(yī)院信息系統(tǒng)與社會醫(yī)保接口的實現
361003 廈門市福建省廈門市解放軍第174 醫(yī)院信息科曾晨曦姜新莉
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