IHE 基本教程 <六>
第六部分：IHE的共同參與：Year4的增加和擴(kuò)展
David S. Channin, MD
（鐘國(guó)康 譯）
圖：10個(gè)集成模式
隨著IHE的發(fā)展進(jìn)入第四年，增加的預(yù)定工作流程集成模式的兩個(gè)擴(kuò)展部分和三個(gè)新的集成模式，將更進(jìn)一步地改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的集成。
新的模式：
基本安全集成模式（Basic Security integration profile）;BS
費(fèi)用置入集成模式（Charge Posting integration profile）;CP
后處理工作流程集成模式（Post processing integration profile）。PP
基本安全集成模式為提供信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)提供了一個(gè)框架，適應(yīng)HIPAA(醫(yī)療系統(tǒng)的保密性和責(zé)任行為)所遇到的安全要求。這個(gè)模式解決的是諸如系統(tǒng)的鑒定和審核跟蹤等問(wèn)題。費(fèi)用置入集成模式涉及的是部門(mén)系統(tǒng)的直接通訊和準(zhǔn)確地應(yīng)用收費(fèi)系統(tǒng)，提高準(zhǔn)確性和部門(mén)收費(fèi)的及時(shí)性，允許部門(mén)行為的復(fù)雜性隱于收費(fèi)系統(tǒng)內(nèi)。后處理工作流程集成模式描述的是自動(dòng)地分配圖像的后處理機(jī)制，如三維重建和CAD等。
2002年四月最新發(fā)布的注釋在擴(kuò)展的技術(shù)框架末尾（三卷，450頁(yè)以及還在發(fā)展）。在2002年九月的connectathon。這些新的和正在進(jìn)行的活動(dòng)將在2002年的RSNA年會(huì)和2003年上半年的HIMSS年會(huì)上作全面地展示。許多其他的教學(xué)會(huì)議也將在其他主要醫(yī)學(xué)會(huì)議上舉行。7個(gè)集成模式詳情的描述已經(jīng)在IHE技術(shù)框架上發(fā)布（1-6）。本章回顧在4年的發(fā)展中IHE的成功和重要的基本概念。
IHE是什么？
IHE是一個(gè)倡導(dǎo)，IHE激勵(lì)和支持現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的集成設(shè)計(jì)�；灸繕�(biāo)就是不論何時(shí)何地，確保為病人服務(wù)的醫(yī)學(xué)結(jié)果的所有信息既準(zhǔn)確又專(zhuān)業(yè)。為了達(dá)到這些目標(biāo)，IHE提供了：
1，用戶(hù)和廠商有這樣一個(gè)用共同語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己觀點(diǎn)，相互討論的場(chǎng)所，并通過(guò)人機(jī)對(duì)話(huà)來(lái)交流集成的信息。
2，技術(shù)框架定義集成模式（如圖）。每一個(gè)集成模式都是一個(gè)現(xiàn)實(shí)能力支持一系列互相作用的表現(xiàn)。
3，“connectathon”，廠商云集和測(cè)試遵從IHE的技術(shù)框架的現(xiàn)實(shí)信息系統(tǒng)。
4，公共的演示和教學(xué)展覽來(lái)表達(dá)IHE和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要性。這些演示和展覽安排在RSNA和HIMSS一年一度的年會(huì)上，同樣的教學(xué)會(huì)議安排在眾多的本年度的醫(yī)學(xué)會(huì)議上。
最初，只有DICOM和HL7的事務(wù)處理支持IHE；在year4，IHE增加了四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用支持：
BSD syslog Protocol(7)；
Network Time Protocol(8)；
Transport Layer Security(9)；
X.509 certificates(10)。
IHE不是什么？
IHE不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。更確切地說(shuō)，IHE在集成方式上支持現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，定義設(shè)置選擇，必要時(shí)消除“wiggle room”。當(dāng)需要對(duì)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步解釋和擴(kuò)展時(shí)，IHE向有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)組織提出建議。
因此，IHE是一個(gè)執(zhí)行框架而不是標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)為IHE是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和必須遵從IHE都是不恰當(dāng)?shù)�。遵從要求必須是直接參考特定的�?biāo)準(zhǔn)。但可以是遵從聲明，如對(duì)產(chǎn)品的表述是“執(zhí)行符合IHE的技術(shù)框架”或“遵從IHE的技術(shù)框架”。因此廠商或用戶(hù)可以陳述如“產(chǎn)品X支持IHEXXX集成模式如IHEa1,a2,和a3”。
Year4 強(qiáng)化了預(yù)定工作流程
預(yù)定工作流程集成模式是IHE模型的基礎(chǔ)。這個(gè)模式定義了在病人中心（patient-centric）和輔助部門(mén)如放射科對(duì)完成基本操作準(zhǔn)確的處理需要。回顧預(yù)定工作流程集成模式是有益的，它可以為了解IHE信息模型和IHE的一些術(shù)語(yǔ)提供方便。
當(dāng)一個(gè)ADT病人登錄執(zhí)行者登錄一個(gè)病人時(shí)模式啟動(dòng)，這個(gè)登錄傳送到檢查提交執(zhí)行者和部門(mén)系統(tǒng)預(yù)定或檢查安排執(zhí)行者。圖像服務(wù)的檢查從檢查提交系統(tǒng)發(fā)送到檢查安排系統(tǒng)，檢查安排系統(tǒng)給這個(gè)檢查分配一個(gè)編號(hào)，并制定一個(gè)或數(shù)個(gè)請(qǐng)求操作，每一個(gè)請(qǐng)求操作設(shè)計(jì)一組或數(shù)組預(yù)定的操作步驟。必須注意，檢查與檢查醫(yī)療服務(wù)提供者有關(guān)。被請(qǐng)求的操作是放射科醫(yī)生的工作量和描述一個(gè)編排以及與診斷報(bào)告結(jié)果有關(guān)的相關(guān)費(fèi)用。預(yù)定操作步驟是作為DICOM成像設(shè)備工作表單的一部分提供給成像設(shè)備。因此，預(yù)定操作步驟是成像設(shè)備工作站的技術(shù)員和醫(yī)生的工作單元。成像設(shè)備發(fā)送一個(gè)PPS（執(zhí)行操作步驟）信息返回到圖像管理和檢查安排系統(tǒng)，這些執(zhí)行者就能了解操作的進(jìn)展，已經(jīng)完成和已經(jīng)退出這三種情況。成像設(shè)備存儲(chǔ)圖像和灰階表達(dá)情況一定與圖像存檔執(zhí)行者有關(guān)，圖像存檔執(zhí)行者執(zhí)行了圖像管理系統(tǒng)的存儲(chǔ)承諾事務(wù)處理。檢查安排系統(tǒng)可以查詢(xún)圖像管理系統(tǒng)來(lái)確定圖像的有效性，當(dāng)檢查結(jié)束后檢查安排系統(tǒng)可以通報(bào)安排提交系統(tǒng)。
病人信息協(xié)調(diào)集成模式是對(duì)預(yù)定工作流程集成模式的一個(gè)補(bǔ)充。是在無(wú)法獲得（外傷情況下）病人信息或無(wú)法獲得在預(yù)定工作流程進(jìn)行中的執(zhí)行者（信息系統(tǒng)）的情況下對(duì)檢查的處理。
在Year4，IHE在預(yù)定工作流程集成模式上介紹了兩個(gè)重要的擴(kuò)展。雖然可以在year4上選擇有關(guān)的應(yīng)用，但用戶(hù)仍需要了解這些新選項(xiàng)的重要性和在信息系統(tǒng)購(gòu)買(mǎi)時(shí)必須有這些功能。
首先，逆（Exception）管理工作流程處理的兩種情況是不同的：
（a）在成像設(shè)備工作表單中選擇錯(cuò)誤的預(yù)定程序步驟。
（b）執(zhí)行一個(gè)操作步驟管理的結(jié)果是與僅有預(yù)定操作不同。
前一種情況的問(wèn)題是人為的錯(cuò)誤，但后者則是技術(shù)員對(duì)病人檢查的一個(gè)定制。在一個(gè)電子和集成化的環(huán)境中，必須有一個(gè)機(jī)制來(lái)通知下一級(jí)的信息系統(tǒng)發(fā)生的事。下一級(jí)信息系統(tǒng)必須給予足夠的信息來(lái)自動(dòng)協(xié)調(diào)與上級(jí)之間的差異。在缺乏自動(dòng)協(xié)調(diào)時(shí)，手工錯(cuò)誤的處理本身就可能是完全無(wú)效和產(chǎn)生進(jìn)一步的錯(cuò)誤。
其二，獲取協(xié)議設(shè)置選項(xiàng)，在強(qiáng)化工作流程中具有很大的潛在價(jià)值，獲取協(xié)議設(shè)置選項(xiàng)的主要的影響是在獲取成像設(shè)備，檢查安排系統(tǒng)，圖像管理系統(tǒng)以及PPS管理執(zhí)行者。通過(guò)應(yīng)用該選項(xiàng)，成像設(shè)備工作列表提供的每一個(gè)預(yù)定操作步驟應(yīng)用一個(gè)或數(shù)個(gè)協(xié)議編碼給成像設(shè)備，表明精確的操作計(jì)劃的執(zhí)行。成像設(shè)備工作站編制一個(gè)協(xié)議編碼給機(jī)器協(xié)議。技術(shù)員在成像設(shè)備工作站操作時(shí)既可以選擇接受自動(dòng)的編制，修正自動(dòng)編制，也可以不考慮編制情況根據(jù)設(shè)備能力用手工選擇操作。這個(gè)獲取協(xié)議設(shè)置選項(xiàng)的價(jià)值在于圖像管理系統(tǒng)和檢查安排系統(tǒng)都將接收到PPS信息，告知所作的選擇情況和完成的工作情況，而不管技術(shù)員選擇的什么。
IHE技術(shù)框架的特點(diǎn)就是“包括執(zhí)行者，部門(mén)系統(tǒng)預(yù)定，成像設(shè)備，圖像管理/歸檔將被配置安排支持設(shè)計(jì)方案的選擇或通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義”，設(shè)計(jì)的重要性不可低估。通過(guò)購(gòu)買(mǎi)“playbook”的創(chuàng)建，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以應(yīng)用預(yù)定工作流程集成模式事務(wù)處理的獲取協(xié)議設(shè)置選擇自動(dòng)方式的管理，根據(jù)不同廠商的成像設(shè)備用不同的模式完成。此外，還可以減少不同的部門(mén)和人之間的操作。
或許最重要的是，可以由PPS（執(zhí)行操作步驟）轉(zhuǎn)換成CPT（常用操作術(shù)語(yǔ)）編碼（應(yīng)用它們的執(zhí)行協(xié)議信息），并非常準(zhǔn)確的提供給收費(fèi)系統(tǒng)。在安排登錄的時(shí)間或預(yù)定操作步驟的時(shí)間獲取CPT信息，然后接收（可能用手工）后處理賬單和編碼，也可以應(yīng)用PPS信息來(lái)直接編譯CPT信息。這個(gè)直接源于CPT的信息可以應(yīng)用在費(fèi)用置入模式，也稱(chēng)為year4的集成模式。
費(fèi)用置入集成模式
費(fèi)用置入集成模式詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)發(fā)送來(lái)自檢查安排系統(tǒng)對(duì)收費(fèi)操作的描述。這個(gè)信息是基于2.3版的HL7的事務(wù)處理。收費(fèi)處理（不是IHE定義的）將接受來(lái)自ADT病人登記執(zhí)行者的ADT信息。然后收費(fèi)處理接受來(lái)自檢查安排處的HL7詳細(xì)的收費(fèi)事務(wù)處理信息。IHE在這些事務(wù)處理中采用了目前HL7模型，
（1）和病人相關(guān)的收費(fèi)數(shù)據(jù)的累計(jì)如統(tǒng)計(jì)特性；
（2）在同一時(shí)間內(nèi)病人有多次的收費(fèi)（公開(kāi)）項(xiàng)目；
（3）一個(gè)項(xiàng)目所包括的收費(fèi)數(shù)據(jù)適合多次的訪問(wèn)，但讀取不能超越多個(gè)項(xiàng)目。
注意，每一個(gè)地點(diǎn)和每一個(gè)廠商的執(zhí)行可能與使用的規(guī)則一致，來(lái)決定費(fèi)用置入的每一種類(lèi)型。請(qǐng)求程序是適合于放射科醫(yī)生的工作量度，即編譯和賬單。技術(shù)因素和專(zhuān)業(yè)因素可以在不同的工作流程過(guò)程和不同的時(shí)間置入。
費(fèi)用置入集成模式考慮到醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)放射科工作流程處理細(xì)節(jié)的遺漏，而且收費(fèi)系統(tǒng)可以正確地建議費(fèi)用的應(yīng)用。檢查安排系統(tǒng)所用的信息是來(lái)自檢查，預(yù)定和PPS，以及任何檢查安排系統(tǒng)用手或半自動(dòng)處理信息提供的這些正確的信息。
后處理工作流程集成模式
后處理工作流程集成模式描述的機(jī)制是自動(dòng)分配圖像的后處理，如三維重建和計(jì)算機(jī)輔助診斷和計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（CAD）。目前三維重建和CAD系統(tǒng)的特定集成很少用于放射科的工作流程。這樣的系統(tǒng)一般應(yīng)用在單機(jī)工作站，以及數(shù)據(jù)調(diào)整必須用手工存儲(chǔ)在工作站或用圖像管理系統(tǒng)/圖像存儲(chǔ)（PACS）的DICOM的查詢(xún)/讀取。放射科醫(yī)生執(zhí)行后處理工作部分是在單機(jī)工作站，由放射科醫(yī)生完成或由提交的臨床醫(yī)生完成。除這些很少的手工工作流程和無(wú)效地應(yīng)用單機(jī)工作站，由于工作流程的阻礙，因此圖像后處理一般不能協(xié)同工作，當(dāng)后處理必須完成和后處理（如三維重建和CAD）真正完成的是什么類(lèi)型。
在創(chuàng)建后處理管理執(zhí)行者中，IHE為圖像創(chuàng)建執(zhí)行者建立了一個(gè)提供后處理工作表單，如三維重建工作站或CAD處理，成像設(shè)備通過(guò)成像設(shè)備工作表單了解了所需要做的工作。
假設(shè)用乳腺攝影作CAD，當(dāng)PPS管理系統(tǒng)用于篩選的乳腺攝影檢查，從乳腺攝影工作站接受了PPS完成信息，并通知后處理管理系統(tǒng)為CAD圖像創(chuàng)建執(zhí)行者建立一個(gè)后處理工作表單。CAD圖像創(chuàng)建系統(tǒng)從后處理管理器查詢(xún)工作表單，要求工作表單項(xiàng)目并從圖像管理器找回所需檢測(cè)的圖像。CAD圖像創(chuàng)建系統(tǒng)處理圖像并在后處理的狀態(tài)下送校正信息到后處理管理系統(tǒng)。當(dāng)一切完成之后，CAD圖像創(chuàng)建系統(tǒng)可以送結(jié)果，既有圖像也有“相關(guān)的文本”到圖像管理系統(tǒng)用于存儲(chǔ)。術(shù)語(yǔ)證明文本（evidentiary document）是用來(lái)表示非圖像DICOM的對(duì)象（如DICOM結(jié)構(gòu)報(bào)告對(duì)象）并作為檢查的一部分來(lái)存儲(chǔ)。所要注意的是后處理管理系統(tǒng)必須是一組既有圖像管理器或安排檢查也有早先的通知（通過(guò)IHE執(zhí)行的工作狀態(tài)校正處理）被正確地執(zhí)行。于是檢查安排系統(tǒng)可以應(yīng)用這個(gè)信息追加費(fèi)用如核準(zhǔn)和以前的記錄。此外，收費(fèi)因?yàn)槭窃诠ぷ魍瓿傻那闆r下，因此是準(zhǔn)確的。
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