［發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)］
解放軍總醫(yī)院計算機室 薛萬國 100853
摘要
電子病歷是指計算機化的病歷，它建立在醫(yī)院醫(yī)療活動全面信息化的基礎(chǔ)上，能提供主動的、智能化的服務(wù)。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，它對醫(yī)院的內(nèi)部管理、國家醫(yī)療保障、病人信息的異地共享也具有重要意義。電子病歷的主要技術(shù)包括：電子病歷結(jié)構(gòu)、安全性、存儲及備份、醫(yī)生工作站、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化等。我們應(yīng)該抓住時機、多方配合，盡快建立電子病歷框架。
關(guān)鍵詞 病歷 信息系統(tǒng)
一、前言
近兩年，醫(yī)院信息系統(tǒng)在我國得到了較快發(fā)展，部分醫(yī)院已建立起相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的功能主要集中在管理方面，下一步，醫(yī)院信息系統(tǒng)必然向以病人信息為中心方向發(fā)展，更多地參與為臨床醫(yī)療工作服務(wù)，電子病歷是這一過程的核心。另一方面，病人信息的各個組成部分源于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為了保持信息系統(tǒng)的穩(wěn)定發(fā)展和順利集成，需要將作為信息基礎(chǔ)的病人信息作為獨立于具體應(yīng)用的整體來研究。國外在90年代初就提出電子病歷的概念，公司、民間組織、政府積極參與到電子病歷的研究中來，取得了多方面的成果并在特定范圍內(nèi)建立了部分系統(tǒng)，美國提出在2010年建成完整的電子病歷系統(tǒng)。我國應(yīng)不失時機地抓住當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大好勢頭，積極地進行電子病歷研究，建立適合我國特點的電子病歷系統(tǒng)。
本文將討論電子病歷的概念、發(fā)展電子病歷的意義和電子病歷的主要研究內(nèi)容。
二、電子病歷的概念
病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。電子病歷是指計算機化的病歷，對其一致的理解與定義目前尚未形成。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1] 。我們認(rèn)為，可以從以下幾方面來認(rèn)識它。
電子病歷應(yīng)當(dāng)包含紙張病歷的所有信息。從存儲記錄的意義上，電子病歷是病歷信息的又一種記錄方式和存儲媒介。這是靜態(tài)的觀點。
病歷在病人診斷治療的過程中，起著信息傳輸媒介的作用。在醫(yī)生和護士間、醫(yī)生和醫(yī)生間、在臨床科室和醫(yī)技科室間、在臨床科室和藥品材料等供應(yīng)部門間，傳遞的內(nèi)容，都屬于或應(yīng)追加到病歷中。從信息傳輸?shù)囊饬x上，電子病歷代替紙張實現(xiàn)了病歷信息的電子交換和電子采集。這是動態(tài)的觀點。
病歷在醫(yī)療科研、教學(xué)和醫(yī)院管理方面起著提供數(shù)據(jù)源的重要作用。紙張病歷在服務(wù)方面是被動式的，而電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)質(zhì)量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、經(jīng)濟統(tǒng)計分析等等。這是電子病歷的服務(wù)功能。
由此可見，電子病歷不僅指靜態(tài)的病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。支持電子病歷這些功能的軟硬件系統(tǒng)，稱為電子病歷系統(tǒng)。它能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務(wù)。實現(xiàn)電子病歷就是要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。
由于病歷信息貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)中，因此，實現(xiàn)電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化。
電子病歷的意義絕不限于病歷本身的管理。例如，采用掃描技術(shù)將紙張病歷存入光盤的病歷存儲系統(tǒng)，盡管是病歷管理的一種重要手段，但不是這里討論的電子病歷。電子病歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)有著密切的關(guān)系。因為病人信息來源于HIS中的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中。各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)。
但是，HIS系統(tǒng)并不等于電子病歷系統(tǒng)。因為它們處理病人信息的規(guī)則和提供的病人信息服務(wù)功能不同。傳統(tǒng)的HIS的每個子系統(tǒng)所處理的病人信息是局部的、離散的，只需滿足各自的業(yè)務(wù)需求即可；而電子病歷則要求對病人信息的記錄和處理必須是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，電子病歷一方面對信息來源的HIS系統(tǒng)提出了原始和完整性要求，另一方面電子病歷系統(tǒng)需要將來源于不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)甚至是不同平臺的病人信息集成到一起。
由于電子病歷對HIS系統(tǒng)的依賴以及對HIS的特定要求，研究電子病歷有助于HIS 系統(tǒng)采用更為合理的功能結(jié)構(gòu)，平滑地向電子病歷系統(tǒng)發(fā)展。
［發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)］
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解放軍總醫(yī)院計算機室 薛萬國 100853
三、發(fā)展電子病歷的意義
不少人將電子病歷簡單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲，并且認(rèn)為目前用電子病歷取代紙張病歷不論在技術(shù)上或是在法律上時機都不成熟，因此推斷出發(fā)展電子病歷目前沒有太大意義。
我們從前面的論述中可以得出：電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)，更不能用這一目標(biāo)來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態(tài)的病歷本身，而是動態(tài)的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個方面來認(rèn)識：
（一）建立電子病歷系統(tǒng)是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要
提高醫(yī)療工作效率。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生護士的日常工作提供了有力支持。輔助醫(yī)生的病歷書寫，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來；計算機自動處理醫(yī)囑，同樣可以減少護士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報速度；病歷電子化可以實現(xiàn)病人信息隨時隨地可得，醫(yī)生不僅在病房，可以在家里，甚至在醫(yī)院外的任何地方，通過網(wǎng)絡(luò)訪問病人信息。
提高醫(yī)療工作質(zhì)量。醫(yī)生對病人進行診斷并作出治療決定的過程，實質(zhì)上是依據(jù)他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫(yī)生作出判斷，但卻可以發(fā)揮計算機和網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，為這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生作出判斷。這方面的服務(wù)包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案；智能知識庫，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案；醫(yī)療違規(guī)警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯誤；聯(lián)機專業(yè)數(shù)據(jù)庫，象藥品數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)生查詢。另一方面，電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)療行為。比如：通過病歷模板，可以提
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