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    關(guān)于電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)需求

    關(guān)于電子病歷框架標(biāo)準(zhǔn)需求
    第四軍醫(yī)大學(xué) 徐勇勇 張玉海 劉丹紅 羅小楠 潘峰
    (徐勇勇,第四軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室主任,教授,西安市長樂西路17 號(hào),
    710032,Tel:029-83374858,E-mail: fmmustat@vip.163.com)
    【摘要】電子化的病歷正在逐步取代紙質(zhì)病歷。但實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷還有非常
    漫長的道路,其中標(biāo)準(zhǔn)制定就是一項(xiàng)繁重而艱巨的任務(wù)。本文介紹了電子病歷的基本概念、使
    用電子病歷的主要目的、電子病歷的特征、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角、電子病歷的基本組成和
    結(jié)構(gòu)、分析了我國電子病歷目前的發(fā)展情況。
    一、電子病歷的基本概念
    提起電子病歷,使人很容易聯(lián)想到目前醫(yī)院普遍使用的紙質(zhì)病歷。電子病歷
    的英文原文來源是Electronic Patient Record(EPR)或Electronic Medical Record
    (EMR)[1],準(zhǔn)確的翻譯應(yīng)為電子化的病人記錄或電子化的醫(yī)療記錄。EPR 屬于
    電子健康記錄(Electronic Health Record,EHR)的范疇。國際標(biāo)準(zhǔn)組織(ISO )
    2003 年2 月對(duì)EHR 的定義[2]:
    EHR 是有關(guān)個(gè)人的、縱向的健康信息的集合,由醫(yī)療服務(wù)提供者輸入或者確
    認(rèn),并以電子化的方式存貯。這些信息被組織起來的最主要目的是支持連續(xù)的、
    高效率、高品質(zhì)的醫(yī)療活動(dòng),并且被安全的存貯和傳輸。EHR 存貯的個(gè)人信息包
    括:歷史信息、當(dāng)前信息以及將來可以預(yù)期發(fā)生的信息。
    EPR 與EHR 的主要區(qū)別在于記錄的時(shí)間長度和記錄范圍。在時(shí)間長度上,前
    者主要記錄歷次就診或治療信息 (接近于ICU 記錄),后者主要記錄病人一生的健
    康信息 (接近于健康檔案)。在記錄范圍上,前者主要基于醫(yī)療活動(dòng),后者主要病
    人的健康摘要,并且包含非醫(yī)學(xué)因素。
    二、使用電子病歷的主要目的
    如果說紙質(zhì)病歷的主要目的是探索和發(fā)現(xiàn)問題,最主要的受益人是病人和醫(yī)
    師,那末電子病歷的主要目的是解決問題,對(duì)信息進(jìn)行二次利用,使更多人獲益[2]。
    因此,電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求,即更加注重:
    1.醫(yī)治的合法性:提供醫(yī)療服務(wù)合法的證據(jù),如醫(yī)療過程是否符合法律、醫(yī)
    師的資質(zhì)。
    2
    2.質(zhì)量管理:醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測。
    3.教育與培訓(xùn)。
    4.科學(xué)研究:發(fā)展和評(píng)價(jià)新的診斷方法、疾病預(yù)防措施與處置、流行病學(xué)研
    究、人群的健康分析。
    5.公共及人群健康:可以保證在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中及時(shí)有效地做出決定
    和管理。
    6.政策制定:衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析、趨勢分析、病例組合分析。
    7.衛(wèi)生服務(wù)管理:衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報(bào)告及出版物、市場
    戰(zhàn)略、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。
    8.結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償:為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)和基金組織提供信息。
    三、電子病歷的特征
    1.真正以病人為中心,不僅包含病人的自身信息,而且要向所有參與醫(yī)療保
    健活動(dòng)的人提供相關(guān)信息,如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等,不同于以醫(yī)療
    機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄(門診或住院病歷)。
    2.病人信息包含觀測結(jié)果(已經(jīng)發(fā)生了什么)、處置(決定應(yīng)該做些什么)
    和診療計(jì)劃(計(jì)劃做些什么)。
    3.電子病歷的概況水平具有廣泛意義,也就是說,一些專門的信息-比如
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