電子病歷的結(jié)構(gòu)
一、 概 述
臨床醫(yī)生已越來(lái)越意識(shí)到電子病歷（EMR/CPR）的優(yōu)點(diǎn)。電子病歷數(shù)據(jù)主要用于以下方面：①直接面向病人的醫(yī)療護(hù)理；②醫(yī)療保健的質(zhì)量評(píng)估；③管理和計(jì)劃支持；④研究和教育。
而實(shí)際上只有當(dāng)對(duì)病人數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)木幋a（參閱第6章）以及所有臨床事件和處理措施適當(dāng)?shù)貧w檔時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)電子病歷的以上目的。理想的電子病歷應(yīng)包含病人的歷史信息、體檢、診斷性檢驗(yàn)以及對(duì)病人的治療措施（參閱第8章）等所有數(shù)據(jù)。在醫(yī)療信息學(xué)研究中電子病歷的實(shí)現(xiàn)是最為困難和極富挑戰(zhàn)的一項(xiàng)工作。如果電子病歷數(shù)據(jù)同時(shí)還要為上述②③④三個(gè)目標(biāo)服務(wù)時(shí)，將變得更為困難。這些數(shù)據(jù)的各種不同要求在實(shí)際上常會(huì)產(chǎn)生沖突，進(jìn)而威脅到病歷的合理使用。
二、醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)的四層次
醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)通常用于四個(gè)層次：①個(gè)人層次，如內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士和病人；②臨床部門，門診部門或社區(qū)醫(yī)療層次；③醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)層次（提供醫(yī)療保健的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)）；④區(qū)域性層次（國(guó)家、州或省）。
病人數(shù)據(jù)可以在同一層次的不同醫(yī)療衛(wèi)生人員或單位之間進(jìn)行交流，如在不同的全科醫(yī)生之間交換，也可以在處于不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生人員或單位之間進(jìn)行交換，如病人數(shù)據(jù)從全科醫(yī)生傳輸?shù)絿?guó)家機(jī)構(gòu)。病人數(shù)據(jù)的性質(zhì)和需要的數(shù)據(jù)種類在同一層次可以不同，如整形科醫(yī)生所需的數(shù)據(jù)一般不同于兒科醫(yī)生所需的數(shù)據(jù)；不同層次也可以不同，如臨床醫(yī)生要求面向病人的處理，而決策者則要求獲得全局性的數(shù)據(jù)。同一層次或不同層次上的數(shù)據(jù)交換都應(yīng)遵守一定的法則或規(guī)則，不允許數(shù)據(jù)以不適當(dāng)?shù)幕螂s亂的形式互相傳輸，因此要求有適當(dāng)?shù)囊?guī)則。這種監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)使用的需要，對(duì)數(shù)據(jù)獲取、編碼、存儲(chǔ)和處理等提出了額外的要求。
在以上所有四個(gè)層次上，用戶都可以從電子病歷數(shù)據(jù)中受益。病人醫(yī)護(hù)偏重于使用單個(gè)病人的數(shù)據(jù)，而在部門或醫(yī)院層次的用戶則對(duì)更為廣泛的信息感興趣�？梢愿鶕�(jù)電子病歷中所包含的數(shù)據(jù)自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表和帳單；更高層次的可以產(chǎn)生成本-效率報(bào)表，而這些數(shù)據(jù)可以作為管理和計(jì)劃的輸入數(shù)據(jù)。通過(guò)報(bào)表可以總覽每個(gè)部門或?qū)？频淖≡翰∪嘶蜷T診病人數(shù)、住院病人或門診病人的疾病分布、每個(gè)病種的（如每個(gè)診斷相關(guān)組，參閱第6章）或每種處理的平均成本，以及資源和檢查設(shè)備利用情況等。研究人員也可以提出一定的要求從CPR中對(duì)病人的信息進(jìn)行電子化檢索，進(jìn)行有關(guān)的研究工作。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析程序?qū)λ鶛z索的信息進(jìn)行處理，并可以開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量的評(píng)估。
網(wǎng)絡(luò)和通信技術(shù)已在信息技術(shù)領(lǐng)域中取得重要發(fā)展，并且對(duì)醫(yī)療保健產(chǎn)生了重大的影響（參閱第5章）。通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)的通信網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)軟件，可以在前面所述的四個(gè)層次之間實(shí)現(xiàn)更有效的數(shù)據(jù)交換，這種通過(guò)合理授權(quán)在系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)病人數(shù)據(jù)完全交換的技術(shù)，是目前醫(yī)療保健發(fā)展的方向。
三、CPR的通用結(jié)構(gòu)
如果CPR中所包含的數(shù)據(jù)必須用于前面所述的所有四個(gè)層次和四種用途，那么CPR就需要結(jié)構(gòu)化。這樣一種CPR才具有通用特征。
許多具有開(kāi)發(fā)CPR系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的研究機(jī)構(gòu)正在考慮未來(lái)的CPR系統(tǒng)應(yīng)該如何構(gòu)建。下文將闡述CPR的一些核心元素，還將簡(jiǎn)略地描述一個(gè)完整的用于醫(yī)療衛(wèi)生的CPR系統(tǒng)應(yīng)該達(dá)到的要求，包括：①CPR數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化；②CPR數(shù)據(jù)中時(shí)間表達(dá)；③CPR系統(tǒng)的模型；④描述病人數(shù)據(jù)輸入到CPR的方法。
在一些國(guó)家，尤其是歐洲國(guó)家擁有在社區(qū)醫(yī)療中應(yīng)用CPR的豐富經(jīng)驗(yàn)，從這些經(jīng)驗(yàn)中所獲得的主要教訓(xùn)是：如果CPR系統(tǒng)不是基于一種明確的模式，CPR數(shù)據(jù)不具備良好的結(jié)構(gòu)化形式，那么這種CPR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)將不可能用于各種目的，也不可能在各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換以支持共享醫(yī)療。而我們知道CPR中的數(shù)據(jù)應(yīng)被用于電子數(shù)據(jù)交換、研究和共享醫(yī)療。CPR在不同方面的使用暴露了原先一些CPR系統(tǒng)的局限性。通過(guò)積累的大量經(jīng)驗(yàn)所得到的重要教訓(xùn)是：特別需要開(kāi)發(fā)一種基于明確的概念模型的結(jié)構(gòu)化病歷。這也就是需要精心研究CPR結(jié)構(gòu)化的主要原因。
（一）CPR數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化
下面將簡(jiǎn)要地提及CPR中作為病人病歷記錄的醫(yī)療衛(wèi)生事件、病人數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)生治療行為的關(guān)系、對(duì)CPR數(shù)據(jù)的不同觀點(diǎn)，以及CPR數(shù)據(jù)用于不同目的時(shí)的可靠性。
1．事件（event） 一份病歷描述作為一種時(shí)間函數(shù)的事件（圖29-1），如一位病人就醫(yī)或入院是事件；一個(gè)外科手術(shù)或一份X線報(bào)告的到達(dá)也是事件。每個(gè)事件包括不同的數(shù)據(jù)元素（component or elements）如病歷數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、一份ECG報(bào)告、一幅X線片、一個(gè)處方或一個(gè)外科手術(shù)報(bào)告等，各種的數(shù)據(jù)元素都與內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)理人員、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員或系統(tǒng)的活動(dòng)有關(guān)。因此，作為這些活動(dòng)的結(jié)果，若干數(shù)據(jù)元素又組成行為（action）。簡(jiǎn)而言之，事件包含一個(gè)或多個(gè)行為，行為可以包含不同的數(shù)據(jù)元素。在診斷-治療過(guò)程中人們是按時(shí)間先后來(lái)采集不同數(shù)據(jù)的，以此對(duì)病歷中的數(shù)據(jù)進(jìn)行排序。
各種事件以及它們的數(shù)據(jù)元素、行為代表了臨床醫(yī)生的所觀、所思和所為。因此，各種事件可以包含所謂的診斷-治療周期（參閱圖1-2）中觀察、決策和治療三個(gè)階段所固有的數(shù)據(jù)元素。觀察結(jié)果包括主訴、癥狀和化驗(yàn)結(jié)果，以及臨床醫(yī)生所看到或聽(tīng)到的（盡可能客觀的）描述。決策則是診斷結(jié)果或進(jìn)一步檢查的診斷要求。治療則包括化驗(yàn)規(guī)程、開(kāi)藥物處方、轉(zhuǎn)院和治療計(jì)劃的其他部分。
2．關(guān)系（relationships） 以上三種類型的數(shù)據(jù)在病歷中常常共同存在。例如，心臟病中往往有ECG顯示局部缺血性的Ｓ-Ｔ段降低、血管緊張轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的應(yīng)用及其副作用。
當(dāng)病人數(shù)據(jù)用于醫(yī)療審核時(shí)，了解病歷中的各種數(shù)據(jù)如何相關(guān)是非常重要的。這些關(guān)系往往不能自明，時(shí)間順序只表明其部分情況。臨床醫(yī)生在對(duì)他們的病人進(jìn)行治療時(shí)，常能根據(jù)他們對(duì)病人的了解以及他們本身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，推斷出相關(guān)的關(guān)系。因此，即使病人數(shù)據(jù)不完整，臨床醫(yī)生還常常能從病人數(shù)據(jù)中得出正確結(jié)論。遺憾的是，當(dāng)他們?cè)谥委熎渌∪巳甾D(zhuǎn)院病人或在共享醫(yī)療情況下處理病人，或者使用大型數(shù)據(jù)庫(kù)中的病人數(shù)據(jù)時(shí)就并非如此。研究表明，模棱兩可的描述和數(shù)據(jù)確實(shí)會(huì)妨礙醫(yī)生對(duì)病人數(shù)據(jù)的合理解釋。對(duì)于治療和診斷檢驗(yàn)的確切的信息記錄是保證醫(yī)護(hù)質(zhì)量的根本。
數(shù)據(jù)元素間的關(guān)系不一定由它們具有相同的時(shí)間這一簡(jiǎn)單的事實(shí)來(lái)確定。例如，一份送交的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)可能與病人以前（而不是當(dāng)前）就診時(shí)所提出的申請(qǐng)有關(guān)，而一張?zhí)幏娇梢蕴幚硪郧坝涗浀囊粋�(gè)病人問(wèn)題（見(jiàn)圖29-1）。此外，一位病人可能同時(shí)存在幾種不同的疾病。因此，CPR系統(tǒng)應(yīng)該支持病歷中不同數(shù)據(jù)元素之間聯(lián)接的定義。有關(guān)時(shí)間問(wèn)題將在后面單獨(dú)討論。
應(yīng)該允許用戶定義不同的問(wèn)題，并能說(shuō)明為何要作此種治療的原因。通過(guò)定義多種連接就可使行為與一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題相關(guān)。各種行為之間也可以彼此相互關(guān)聯(lián)，例如：“由于病人表現(xiàn)心絞痛癥狀，因此作了運(yùn)動(dòng)ECG”。各種行為和病人問(wèn)題的連接反映了臨床醫(yī)生的理解。為了使醫(yī)護(hù)過(guò)程更為透明以及使這些數(shù)據(jù)用于多種目的，必須在CPR中確切地說(shuō)明病人數(shù)據(jù)的前后語(yǔ)境（context）以及這些數(shù)據(jù)之間的可能關(guān)系。Weed的“面向問(wèn)題的病歷”是將語(yǔ)義學(xué)引入到病歷中一個(gè)早期的例子（參閱第6章和第7章）。通過(guò)將“SOAP”標(biāo)志與某個(gè)問(wèn)題關(guān)聯(lián)起來(lái)，使客觀或主觀觀察（S和O）、評(píng)估或決策（A）以及計(jì)劃或治療（P）在問(wèn)題的上下關(guān)系中彼此的相關(guān)性變得更為明顯。
3．視點(diǎn)（views） 有些基本數(shù)據(jù)如一般檔案數(shù)據(jù)、體征和癥狀、正在進(jìn)行的藥物治療、化驗(yàn)結(jié)果、診斷估計(jì)和治療計(jì)劃等，存在于每份病歷中。根據(jù)數(shù)據(jù)類型勾畫出病歷的結(jié)構(gòu)，這稱為宏觀層次。在微觀層次可再作內(nèi)容分類，例如實(shí)際主訴和發(fā)現(xiàn)。也可以以獲取病人數(shù)據(jù)的操作（檢驗(yàn)室、X線檢查、ECG等）來(lái)表征類別，此稱面向數(shù)據(jù)來(lái)源的視點(diǎn)（source-oriented views）。
面向數(shù)據(jù)來(lái)源的視點(diǎn)與面向問(wèn)題的視點(diǎn)在某種意義上呈正交關(guān)系。這兩種觀點(diǎn)對(duì)于臨床醫(yī)生而言都是重要的，但是這兩種觀點(diǎn)有實(shí)質(zhì)性差異：面向數(shù)據(jù)來(lái)源的視點(diǎn)與內(nèi)容無(wú)關(guān)，而面向問(wèn)題的視點(diǎn)則不然，它取決于病歷中數(shù)據(jù)之間的語(yǔ)義關(guān)系。例如，在面向數(shù)據(jù)來(lái)源的視點(diǎn)中，血清鉀分析結(jié)果總是屬于“實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果”類別，而無(wú)須考慮它的實(shí)際值。但在面向問(wèn)題的視點(diǎn)中，它可能與開(kāi)利尿劑的處方有關(guān)（利尿劑可導(dǎo)致血鉀下降）。而且，它的結(jié)果可能提示藥物療法必須改變。因此，面向問(wèn)題的視點(diǎn)對(duì)于每份病歷互不相同的，而面向數(shù)據(jù)來(lái)源的視點(diǎn)則反映了一份病歷更為通用的結(jié)構(gòu)，因此易使CPR結(jié)構(gòu)化。面向來(lái)源的數(shù)據(jù)分類是分層結(jié)構(gòu)，附加檢查可以從屬于實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查類別。這些信息還可以細(xì)分為病人歷史信息和體檢信息，分類細(xì)致性的差異取決于不同層次。
上面對(duì)數(shù)據(jù)視點(diǎn)的解釋有一部分是基于Rector和他同事的工作，他們?cè)诓v中區(qū)分出兩個(gè)層次：①圍繞臨床醫(yī)生的觀察、思維和行為所獲得的事實(shí)；②為在層次①的數(shù)據(jù)元素之間提取連接，以明確它們?nèi)绾胃m合于做出決策或診斷。
關(guān)于檢驗(yàn)和治療指征確切的記錄對(duì)應(yīng)于層次②，此層次提供了能解釋決策的連接。所記錄的項(xiàng)目應(yīng)該提供動(dòng)態(tài)解釋。當(dāng)各種解釋與其觀察結(jié)果之間的關(guān)系被清晰地記錄時(shí)，動(dòng)態(tài)解釋會(huì)變得較僅僅記錄解釋更為清晰。
4．可靠性（reliability） 如果計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存的病人數(shù)據(jù)要用于多種目的，并且供不同醫(yī)療保健專業(yè)人員所共用，那么，病人數(shù)據(jù)的可靠性就顯得極其重要。CPR系統(tǒng)應(yīng)該通過(guò)有效性檢查（validity checks）來(lái)提高數(shù)據(jù)可靠性，并且鼓勵(lì)在數(shù)據(jù)錄入時(shí)盡可能保證其完整性。在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生往往并沒(méi)有記錄所發(fā)生的每件事情，而僅僅記錄那些他們認(rèn)為有關(guān)的數(shù)據(jù)。這種相關(guān)性是主觀認(rèn)定的。但遺憾的是，醫(yī)生的理解只能在一系列事件發(fā)生之后，而不是在此之前。幸運(yùn)的是，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生能夠預(yù)先區(qū)分那些與以后病人醫(yī)護(hù)有關(guān)的事件。然而，如果不是原來(lái)輸入該數(shù)據(jù)的醫(yī)生而是其他醫(yī)生在以后應(yīng)用這些數(shù)據(jù)（例如在共享醫(yī)療的情況下），那么，在錄入數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)臨床醫(yī)生錄入完整的數(shù)據(jù)，而CPR系統(tǒng)可以幫助檢查數(shù)據(jù)的一致性和可靠性。
（二）CPR的時(shí)間表達(dá)
病歷不僅包括不同的數(shù)據(jù)類別，而且是觀察、解釋、治療的按時(shí)間順序的積累。時(shí)間表達(dá)存在于醫(yī)療知識(shí)和事件中，它可以是絕對(duì)或相對(duì)的，而且在精確度方面可以相差很大。所以時(shí)間可用絕對(duì)法表達(dá)，如“1996年7月4日下午6：04”；或者用相對(duì)值表達(dá)，如“1個(gè)月以后”；或用持續(xù)時(shí)間表達(dá)，如“持續(xù)10秒鐘”。相對(duì)時(shí)間用于醫(yī)療知識(shí)的連貫性表達(dá)，諸如對(duì)某種疾病或某種臨床協(xié)議的描述。事實(shí)也可以涉及相對(duì)時(shí)間，尤其是某位病人或內(nèi)科醫(yī)生描述疾病的進(jìn)展：“病情持續(xù)了2小時(shí)”，或者“我在吃完一個(gè)煎蛋卷后，過(guò)了1個(gè)小時(shí)便開(kāi)始感到惡心”。絕對(duì)時(shí)間通常表達(dá)事件的來(lái)龍去脈（語(yǔ)境），例如，一例手術(shù)或一次心肌梗死的過(guò)程。時(shí)間的精度視情況而定。某位病人可能在1995年作過(guò)心臟手術(shù)，在1996年5月作了胸部Ｘ線檢查，或者于1996年6月6日上午11：15因有心肌梗死危險(xiǎn)而做了ECG記錄。哪種時(shí)間尺度比較合適，取決于醫(yī)療的前后關(guān)系。對(duì)于冠心病醫(yī)護(hù)部門，可能需用“分鐘”或“秒”，而對(duì)于抗高血壓藥物療效的評(píng)估，則使用“月”來(lái)描述較為合適。
為了便于計(jì)算機(jī)對(duì)病歷數(shù)據(jù)之間的時(shí)間關(guān)系作自動(dòng)解釋，需要以標(biāo)準(zhǔn)格式記錄時(shí)間。以往在病歷中的時(shí)間標(biāo)記常常是不準(zhǔn)確或不完整。時(shí)間的不準(zhǔn)確性往往意味著一個(gè)事件發(fā)生的真實(shí)時(shí)刻“位于一個(gè)間隔之內(nèi)”。一個(gè)時(shí)間標(biāo)記，例如“1996年3月5日”，代表了3月5日“整個(gè)24小時(shí)”。由于使用的目的不同，時(shí)間數(shù)據(jù)所需要的精確性可以不同。盡管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病情的理解隨著時(shí)間可以不斷增加和改變，但是病人數(shù)據(jù)一旦收集以后就不能改變，也不允許改寫以前的決策。如果作了變更，那勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的法律問(wèn)題。如在醫(yī)學(xué)鑒定中，確定某一事件是何時(shí)通知醫(yī)生是至關(guān)重要的，這樣才能判斷他或她有沒(méi)有把該事件納入其醫(yī)療考慮范圍。
然而，當(dāng)臨床醫(yī)生后來(lái)根據(jù)新的證據(jù)或更好的理解而改變自己的見(jiàn)解時(shí)，CPR系統(tǒng)應(yīng)允許他們將新的見(jiàn)解記錄在病歷中。因此，一個(gè)CPR系統(tǒng)應(yīng)允許對(duì)一個(gè)事件有關(guān)的數(shù)據(jù)使用三個(gè)時(shí)間標(biāo)記來(lái)標(biāo)注，即①數(shù)據(jù)錄入時(shí)間；②獲得理解的時(shí)間；③該理解被應(yīng)用時(shí)間。
例如，某位病人因?yàn)榭诟捎?月1日到全科醫(yī)生（GP）處就診，由于該病人的血糖水平增高，GP懷疑他患了糖尿�。―M）。4月10日，檢驗(yàn)部門對(duì)病人采集了一份血樣，以測(cè)定激素水平。GP于4月20日由郵件收到了檢驗(yàn)結(jié)果�，F(xiàn)在GP便確切地診斷這位病人自4月10日（抽取血樣那天）起患上了庫(kù)欣�。–ushing's disease）。并且因?yàn)椴∪嗽诘谝淮尉驮\時(shí)就可能患庫(kù)欣病，因此GP在CPR中很可能就錄入以下數(shù)據(jù)：初步認(rèn)為該病人自4月1日起患了庫(kù)欣病，但確診日期為4月10日。這種事件發(fā)生的次序見(jiàn)圖29-2所示。如果該病人在第一次就診后醫(yī)生把他作為糖尿病來(lái)冶療，這并不能指責(zé)GP，因?yàn)槟菚r(shí)GP還沒(méi)有庫(kù)欣病的診斷證據(jù)。因此不同時(shí)間標(biāo)記對(duì)于建立循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）的病歷是很重要的。
（三）CPR數(shù)據(jù)表達(dá)模型
我們已指出，CPR中的病人數(shù)據(jù)必須結(jié)構(gòu)化，以便它們可用于不同目的，而不是僅僅為負(fù)責(zé)治療的臨床醫(yī)生對(duì)病人醫(yī)護(hù)所用。簡(jiǎn)言之，病人數(shù)據(jù)必須滿足如下條件。
（1）病人數(shù)據(jù)應(yīng)該反映出診斷-治療周期不同階段（觀察、決策和治療）的事件。
（2）每一個(gè)事件包含不同行為，這些行為反映所有涉及病人醫(yī)護(hù)的人或系統(tǒng)的一些活動(dòng)。這些行為還包含不同的數(shù)據(jù)元素。
（3）行為可能屬于病人的某一個(gè)或多個(gè)問(wèn)題。不同數(shù)據(jù)元素之間的語(yǔ)義關(guān)系應(yīng)以文檔形式記錄下來(lái)。
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