關(guān)于可行性報(bào)告修訂意見和建議的體會(huì)
本文基于何雨生主任提出的《關(guān)于〈可行性報(bào)告〉的意見和建議》
張林 2007年3月5日
目錄
如何在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)中嵌入可控術(shù)語(yǔ)集（可行性報(bào)告的核心內(nèi)容）（Comment 6-1） 2
在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術(shù)語(yǔ)和或代碼？（What, Which, Why） 2
如何在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)之中嵌入受控術(shù)語(yǔ)和或代碼？（How, Who, When, Where） 2
LOINC在國(guó)內(nèi)是否適用（焦點(diǎn)問題）（Comment 6-2） 4
LOINC肯定能夠滿足國(guó)外的需求，問題的焦點(diǎn)是國(guó)內(nèi)是否適用？（Comment 6-2-1） 4
臨床文檔交換所需要的目標(biāo)詞表領(lǐng)域 4
臨床詞表結(jié)構(gòu)、功能和內(nèi)容等方面的質(zhì)量 5
LOINC的預(yù)期目標(biāo)和用途 5
適合采用LOINC的目標(biāo)詞表領(lǐng)域 6
不適合采用LOINC的目標(biāo)詞表領(lǐng)域 6
如果將LOINC用于CDA L2，LOINC是否與我國(guó)常用分類兼容？（Comment 6-2-2） 6
如果完全兼容，是否能夠有可用的轉(zhuǎn)換關(guān)系？（不能是多對(duì)多關(guān)系）（Comment 6-2-3） 7
如果用于CDA L3，要求更高。（Comment 6-2-4） 7
綠皮書與LOINC之間的關(guān)系（Comment 6-2-5） 8
國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室信息共享中，是否有可能在部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)CDA L3（Comment 6-3） 10
IHE中實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)和數(shù)據(jù)共享之間對(duì)LOINC要求的異同（Comment 6-4） 10
實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)共享之中，術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)需求的領(lǐng)域確定與劃分（Comment 6-5） 11
附件（Comment 6-6） 11
如何在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)中嵌入可控術(shù)語(yǔ)集（可行性報(bào)告的核心內(nèi)容）（Comment 6-1）
可行性報(bào)告的核心內(nèi)容應(yīng)是如何在電子病歷的CDA結(jié)構(gòu)中嵌入可控術(shù)語(yǔ)集。鑒于目前大家都沒有經(jīng)驗(yàn)，能寫到什么程度就寫到什么程度。CDA分成三個(gè)級(jí)別，CDA L1只定義了文件頭的結(jié)構(gòu)，CDA L2是文件內(nèi)容的段的結(jié)構(gòu)化，CDA L3定義了內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化。
在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術(shù)語(yǔ)和或代碼？（What, Which, Why）
僅僅就LOINC來說，在CDA的三級(jí)結(jié)構(gòu)之中，需要嵌入LOINC術(shù)語(yǔ)和代碼的只是第2級(jí)和第3級(jí)（即CDA L2和CDA L3）。CDA L2主要旨在從較粗的粒度層次上，明確CDA文檔正文（Body）部分的各個(gè)小節(jié)（Sections）到底屬于哪個(gè)方面（如專業(yè)和或子專業(yè)）的內(nèi)容。CDA L3則旨在從更為細(xì)膩的粒度層次上，在CDA文檔正文部分的各個(gè)小節(jié)范圍內(nèi)，具體明確每個(gè)條目（Entries）或者說信息實(shí)體（Information Entities）的名稱和唯一性代碼�？偟膩碚f，CDA L3旨在從語(yǔ)義細(xì)節(jié)上保證所交換數(shù)據(jù)的互操作性，從而能夠?yàn)榻邮芊降臋C(jī)器（計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)）乃至人員所正確無(wú)誤地理解。
如何在電子病歷CDA結(jié)構(gòu)之中嵌入受控術(shù)語(yǔ)和或代碼？（How, Who, When, Where）
與CDA L3相比，CDA L2層次的粒度相對(duì)較粗，所需的術(shù)語(yǔ)和代碼的總量較少，使用起來相對(duì)簡(jiǎn)單一些。比如，就LOINC來說，所涉及到的實(shí)驗(yàn)室子專業(yè)相對(duì)較少且比較穩(wěn)定（表1）。下列XML代碼片斷是有關(guān)報(bào)告生化檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果（如血糖）的小節(jié)標(biāo)題：
化學(xué)檢查（Chemistry Studies）
……
在IHE當(dāng)中，CDA L2層次的小節(jié)之間并不允許嵌套，不同小節(jié)之間保持著平等的并列關(guān)系。
相比之下，CDA L3層次的粒度則更細(xì)，而且CDA L3尚可采用其嵌套機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)多種粒度層次的標(biāo)識(shí)。比如，對(duì)于微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室來說，常常需要針對(duì)病人的不同標(biāo)本進(jìn)行不同細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感性試驗(yàn)。其中，對(duì)于每個(gè)標(biāo)本，可能培養(yǎng)和分離出若干種的致病菌（0…*）；每種致病菌又對(duì)應(yīng)于不同的抗生素敏感性試驗(yàn)組合。這里，需要CDA文檔的一個(gè)具體例子來說明（為簡(jiǎn)便起見，暫時(shí)采用類似于偽碼的方式來演示）。
CDA L2 微生物學(xué)檢查小節(jié)（LOINC代碼和名稱）
已鑒定的細(xì)菌（LOINC代碼和名稱）：銅綠假單孢菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗(yàn)組合（LOINC代碼和名稱）
青霉素的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
阿莫西林的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
氧氟沙星的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
已鑒定的細(xì)菌（LOINC代碼和名稱）：肺炎鏈球菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗(yàn)組合（LOINC代碼和名稱）
頭孢他啶的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
妥布霉素的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
慶大霉素的敏感性試驗(yàn)（LOINC代碼和名稱）
結(jié)果（SNOMED和計(jì)量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
其中，檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目“已鑒定的細(xì)菌”可采用如下最為通用的LOINC術(shù)語(yǔ)及其代碼：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
23667-9 已鑒定的細(xì)菌 Prid 時(shí)間點(diǎn) XXX 名義型
LOINC術(shù)語(yǔ)的粒度相當(dāng)豐富。對(duì)于上述檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目“已鑒定的細(xì)菌”，亦可采用其他更為特異的LOINC術(shù)語(yǔ)及其代碼，比如：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
634-6 已鑒定的細(xì)菌 Prid 時(shí)間點(diǎn) XXX 名義型 需氧培養(yǎng)
635-3 已鑒定的細(xì)菌 Prid 時(shí)間點(diǎn) XXX 名義型 需氧培養(yǎng)
另外，還需要相應(yīng)的計(jì)量單位名稱和代碼。比如，采用最小抑菌濃度方法來檢測(cè)細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性時(shí)，其檢驗(yàn)結(jié)果取值就會(huì)涉及到計(jì)量單位，如µg/ml。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室還會(huì)報(bào)告這種定量型結(jié)果的定性結(jié)果，如“敏感”、“中介”或“耐藥”。
LOINC在國(guó)內(nèi)是否適用（焦點(diǎn)問題）（Comment 6-2）
LOINC肯定能夠滿足國(guó)外的需求，問題的焦點(diǎn)是國(guó)內(nèi)是否適用？（Comment 6-2-1）
關(guān)于LOINC究竟是否適用于國(guó)內(nèi)需求的問題，與目標(biāo)詞表領(lǐng)域的確定不可分割。任何信息標(biāo)準(zhǔn)都有著自身的目標(biāo)、用途和適用范圍。如果脫離了LOINC既定的目標(biāo)、用途和適用范圍，則其適用性也就無(wú)從談起。那么，在臨床文檔的交換方面，究竟我們需要哪些目標(biāo)詞表領(lǐng)域呢？臨床文檔交換對(duì)于所采用的詞表有哪些要求（詞表結(jié)構(gòu)、功能和內(nèi)容方面的質(zhì)量指標(biāo)）？LOINC的預(yù)期目標(biāo)和用途是什么呢？在我們所需要的目標(biāo)詞表領(lǐng)域當(dāng)中，LOINC究竟適用于哪些領(lǐng)域？同時(shí)，LOINC不適用于哪些目標(biāo)詞表領(lǐng)域？下面將試著就這些問題逐一加以回答。
臨床文檔交換所需要的目標(biāo)詞表領(lǐng)域
概括而言，按照基本用途，可將臨床文檔交換所需要的目標(biāo)詞表分為界面術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)（Interface Terminology）、參考術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)（Reference Terminology）和聚合術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)（Aggregate Terminology）等三類。這些目標(biāo)詞表所涵蓋的領(lǐng)域則主要包括如下方面（基于美國(guó)CHI首倡計(jì)劃所確定的領(lǐng)域列表，但可能并不完整）：
1) 與藥物（Medications）相關(guān)的一套術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)（Terminologies），包括：
包括特殊人群和藥物分類的摘要報(bào)告（Medications: Summary report including Special Populations and Drug Classifications）
結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品標(biāo)簽小節(jié)（Medications: Structured Product Labeling Sections），或者說藥物標(biāo)簽小節(jié)標(biāo)題（Drug Label Section Headers）
藥物產(chǎn)品（Medications: Drug Product）
包裝（Medications: Package）
活性成分（Medications: Active Ingredients）
臨床藥物（Medications: Clinical Drug）
出廠劑型（Medications: Manufactured Dosage Form）
2) 解剖學(xué)（Anatomy）
3) 記帳/財(cái)務(wù)（Billing / Financial）
4) 化學(xué)物質(zhì)（Chemicals）：用于對(duì)醫(yī)療保健具有重要價(jià)值的非藥物性化學(xué)物質(zhì)（Non-medicinal Chemicals），如物質(zhì)注冊(cè)系統(tǒng)（Substance Registry System）
5) 臨床就醫(yī)（Clinical Encounters）
6) 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（Demographic Information）：患者的基本信息
7) 診斷與問題列表（Diagnosis and Problem Lists）
基因與蛋白質(zhì)（Genes and Proteins）：在醫(yī)療衛(wèi)生部門之內(nèi)，用于生物醫(yī)學(xué)研究中基因
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