入 院 記 錄
姓 名 **** 籍 貫
性 別 男性 單 位
年 齡 **歲 入院日期 0000-00-00 02：50
婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 02：53
民 族 漢族 病史記錄日期 0000-00-00 11：30
職 別 地方 病史陳述者 患者本人（可靠）
主 訴：車(chē)禍致腰部，右大腿疼痛2小時(shí)
現(xiàn)病史：緣于入院前2小時(shí)，行走時(shí)不慎被摩托車(chē)撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無(wú)破潰，即時(shí)無(wú)昏迷及頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)四肢抽搐，急診我院，門(mén)診行X線(xiàn)檢查示：“腰椎及骶尾椎骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異�！薄ｉT(mén)診擬“1、腰骶部軟組織挫傷；2、右大腿軟組織挫傷”，收入科進(jìn)一步治療。患者自外傷以來(lái)精神清楚，未進(jìn)食，大小便未解。
過(guò)去史：平素身體健康，否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)及外傷史，未發(fā)現(xiàn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。
個(gè)人史：出生居住于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外出居住史，居住環(huán)境好，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，24歲結(jié)婚，育1子1女，其愛(ài)人及兒女均健在。
家族史：父母身體均健康，否認(rèn)家族中否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“血友病”等遺傳疾病史。
體格檢查：體溫36.4℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓14/9Kpa。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，對(duì)答切題，被動(dòng)臥位，檢查合作。全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，球結(jié)膜無(wú)充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)明顯黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。外耳道無(wú)溢液，聽(tīng)力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻通氣好，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口腔粘膜正常。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺部叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5㎝，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感，心界不擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)心音正常，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型。腹肌軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。肝臟濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第五肋間，肝區(qū)及左腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腰椎檢查詳見(jiàn)專(zhuān)科情況，余椎體各脊突無(wú)壓叩痛。雙上肢及右小腿皮膚無(wú)破潰，無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。右大腿檢查詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。膝腱、跟腱反射正常。布魯金斯基征陰性，巴賓斯基征、凱爾尼格征未引出。
專(zhuān)科情況：神志清楚，腰椎生理彎曲存在，腰5骶椎正中見(jiàn)一約5㎝×8㎝皮膚紅腫，壓痛明顯，雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，骨盆擠壓痛痛陰性，右大腿前內(nèi)見(jiàn)一約5㎝×7㎝皮膚青紫，壓痛，雙足跟部無(wú)縱向叩擊痛，雙髖、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。雙足部及小腿部皮膚感覺(jué)正常。
輔助檢查：血常規(guī)示： WBC:9.78X109/L; NEU: 5.6 X109/L; RBC: 5.38X101
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