循證醫(yī)學(xué)·
循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)療實踐
彭國輝1 ,魏 強1 ,關(guān) 靜1 ,梁化東2
(11 四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都610041 ; 21 牡丹江市第二人民醫(yī)院,黑龍江牡丹江157000)
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);醫(yī)療實踐
中圖分類號:R54 文獻標識碼:A 文章編號:1004 - 5775 (2002) 12 - 0902 - 03
作者簡介:彭國輝(1960 - ) ,男,漢族,主治醫(yī)師,碩士。
目前,臨床醫(yī)學(xué)正逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)
變。循證醫(yī)學(xué)是近幾年來臨床醫(yī)學(xué)上新興的一門學(xué)科。臨床
醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識以及在臨床醫(yī)療實踐中如
何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法非常重要。
1 循證醫(yī)學(xué)(Evidence - based medicine , EBM) 的由來
EBM是近10 幾年來在臨床醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)展起來的一門
新興學(xué)科。20 世紀80 年代初期,以臨床流行病學(xué)的創(chuàng)始人之
一、國際著名的內(nèi)科學(xué)家Dr. David L ,Sackett 為首的一批臨床
流行病學(xué)家,在該醫(yī)學(xué)中心的臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系率先
對年輕的住院醫(yī)生舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,在學(xué)習(xí)應(yīng)用臨床
流行病學(xué)原理與方法的基礎(chǔ)上,培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)知識,取得了很
好的效果。經(jīng)過反復(fù)實踐,于1992 年起相繼在JAMA 等雜志
上發(fā)表了系列相關(guān)性文獻,作為對臨床醫(yī)生一種新型培訓(xùn)措
施,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。為了促進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,
從1991 年起,對國際上著名的30 余家醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的論著,
由臨床流行病學(xué)、臨床相關(guān)學(xué)科及方法學(xué)專家系統(tǒng)地分析與
評價, 以摘要加專家評述的形式, 發(fā)表于Annals of Internal
Medicine。為了全面地推薦國際上經(jīng)過嚴格評價的最佳研究
證據(jù),自1999 年起,他們還整理編輯并出版了Clinical Evidence
集,每年2 期并公開發(fā)行,以推薦應(yīng)用于臨床醫(yī)療實踐。
英國臨床醫(yī)師和流行病學(xué)家Archie Cochrane 1972 年發(fā)表
了“Effectiveness and Efficency - Random Reflections on Health Ser2
vices”,強調(diào)隨機對照試驗對評價健康服務(wù)效果的重要性,倡
導(dǎo)“根據(jù)特定病種、療法,將所有相關(guān)的隨機對照試驗聯(lián)合起
來進行系統(tǒng)評價( systematic review SR) ,并隨著新的臨床試驗
的不斷更新,從而獲得更為可靠的結(jié)論。1992 年,在英國國家
衛(wèi)生服務(wù)部的資助下,成立了以Cochrane 姓氏命名的世界第1
個Cochrane 中心,1993 年在牛津召開了第一屆Cochrane 年會,
正式成立了Cochrane 協(xié)作網(wǎng),旨在制作、保存和傳播系統(tǒng)評
價。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)現(xiàn)已發(fā)展成為一個擁有13 個分中心,包
涵6 大洲、13 個國家的國際性學(xué)術(shù)組織。在我國1996 年成立
了四川大學(xué)華西醫(yī)院的中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cohchrane 中心,
組織對全國臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)人員的培訓(xùn),開展廣泛的國
際、國內(nèi)合作,它是目前亞洲唯一的中心。
2 循證醫(yī)學(xué)(Evidence - based medicine , EBM) 的基本概念
EBM是指自覺、準確和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來為
每個病人作出醫(yī)療選擇〔1〕。其核心思想是任何醫(yī)療決策的確
定,即醫(yī)生處理患者、專家制訂治療措施、政府制訂醫(yī)療衛(wèi)生
政策等,都應(yīng)根據(jù)客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進行。提倡在個
人經(jīng)驗和已存在的客觀依據(jù)基礎(chǔ)上作出醫(yī)療決策。同時,也
提倡根據(jù)個人經(jīng)驗、研究依據(jù)和病人需求診治疾病。強調(diào)任
何醫(yī)療決策的制訂都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的治療
過程中,也應(yīng)將臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有可靠的臨床科學(xué)研究證
據(jù)結(jié)合起來進行綜合考慮,為病人作出最佳診療決策。這就
要求臨床醫(yī)生應(yīng)具有高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)技能,以及運用臨床流行
病學(xué)的研究方法,結(jié)合現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備,以最佳證據(jù)作出醫(yī)療
決策。證據(jù)是EBM的基礎(chǔ),它來源于設(shè)計合理、方法科學(xué)的
隨機對照試驗(RCT) 、臨床研究,及對這些研究所進行的Meta
分析結(jié)果。EBM指導(dǎo)臨床實踐時,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床
所面臨的實際問題,進行系統(tǒng)的文獻檢索,了解相關(guān)臨床問題
的研究進展,并對相關(guān)結(jié)果進行科學(xué)地評價,以獲取最佳證
據(jù)。
3 循證醫(yī)學(xué)決策模式
3. 1 收集最佳的科學(xué)研究證據(jù)
通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試
驗(RCT) 和基于RCT 所做得Meta 分析,尋找更敏感、更準確
的疾病診斷方法,更有效、更安全的治療措施,以及更方便、更
價廉的疾病防治方法。
3. 2 醫(yī)生熟練的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗
臨床醫(yī)生運用積累的臨床經(jīng)驗,迅速地對就診病人的健
康狀況作出綜合評價,提出可能的診斷,以及擬采用的治療方
案。循證醫(yī)學(xué)認為,權(quán)威意見不是臨床實踐中唯一的或主要
的依據(jù),但并不意味著否定權(quán)威和專家在臨床工作中積累的
寶貴經(jīng)驗。因為他們在病史、查體、診斷方面,具有敏銳的洞
察力。對患者無偏倚的觀察、準確地判斷,是循證醫(yī)學(xué)的前
提,沒有來自患者正確的第一手信息就可能導(dǎo)致錯誤診斷,此 |
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