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資源介紹 |
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一、 前言
隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，信息系統(tǒng)在各個(gè)領(lǐng)域都有了廣泛深入的應(yīng)用，尤其是在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，計(jì)算機(jī)應(yīng)用已經(jīng)逐步深入到了各個(gè)層面，并且正在向臨床應(yīng)用發(fā)展。它對(duì)醫(yī)院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。
目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院還停留在醫(yī)院管理信息化初級(jí)階段，信息技術(shù)在真正的診斷、手術(shù)中的應(yīng)用還很少。衛(wèi)生部官員稱今后我國(guó)醫(yī)療信息化的重點(diǎn)將不再是醫(yī)院管理信息化而是臨床管理的信息化。
衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人士表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)院“十五”期間將在“電子病歷的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)”、“Internet網(wǎng)絡(luò)的集成化醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)”、“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育”等方面加大投資力度，目標(biāo)是建立數(shù)字化醫(yī)院。數(shù)字化醫(yī)院的建立，將會(huì)使中國(guó)目前“以收費(fèi)為中心”的醫(yī)院信息系統(tǒng)走向“以病人為中心”的臨床信息系統(tǒng)。
衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心官員表示，今后醫(yī)療信息化建設(shè)的重點(diǎn)將不再是醫(yī)院管理的信息化，而是臨床管理的信息化，把信息技術(shù)真正應(yīng)用到疾病的診斷和手術(shù)中去，然后在臨床信息系統(tǒng)發(fā)展的基礎(chǔ)上，逐步建立電子病歷，促進(jìn)病歷信息的共享和利用，這也是未來(lái)的發(fā)展重點(diǎn)。
二、 什么是電子病歷
電子病歷（Electronic Health Record）是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它包括：首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用�？稍卺t(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。
電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能；
三、 電子病歷的意義
不少人將電子病歷簡(jiǎn)單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲(chǔ)，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲(chǔ)，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)，更不能用這一目標(biāo)來(lái)衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態(tài)的病歷本身，而是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個(gè)方面來(lái)認(rèn)識(shí)：
---- （一）建立電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要
提高醫(yī)療工作效率。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生護(hù)士的日常工作提供了有力支持。輔助醫(yī)生書寫病歷，通過(guò)方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來(lái)；計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，同樣可以減少護(hù)士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯(cuò)概率；檢查申請(qǐng)與結(jié)果的無(wú)紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報(bào)速度；病歷電子化可以實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得，醫(yī)生不僅在病房，可以在家里，甚至在醫(yī)院外的任何地方，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)病人信息。
提高醫(yī)療工作質(zhì)量。醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行診斷并作出治療決定的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上是依據(jù)他所掌握的信息作出判斷的過(guò)程。計(jì)算機(jī)雖然不能取代醫(yī)生作出判斷，但卻可以發(fā)揮計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，為這一過(guò)程主動(dòng)智能地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生作出判斷。這方面的服務(wù)包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案；智能知識(shí)庫(kù)，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案；醫(yī)療違規(guī)警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯(cuò)誤；聯(lián)機(jī)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，象藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，供醫(yī)生查詢。另一方面，電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)療行為。比如：通過(guò)病歷模板，可以提示醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，避免遺漏；醫(yī)囑模板可以規(guī)范醫(yī)療操作。這些都有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。
---- （二）為醫(yī)院管理服務(wù)
加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)在事后統(tǒng)計(jì)出來(lái)，然后再反饋回醫(yī)療過(guò)程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯后于醫(yī)療過(guò)程。實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)，各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過(guò)程中及時(shí)地采集，形成管理指標(biāo)并及時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)。象對(duì)三日確診、術(shù)前住院日限制的實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)病人的用藥情況，自動(dòng)判斷是否發(fā)生了感染等等。
----（三）病人信息的異地共享
遠(yuǎn)程醫(yī)療最近得到較快地發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)是病人信息的異地共享。實(shí)現(xiàn)電子病歷，為遠(yuǎn)程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時(shí)，電子病歷可以隨病人轉(zhuǎn)入新就診醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷發(fā)展的下一步，是實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，可以伴隨病人流動(dòng)。
----（四）為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)
電子病歷也為國(guó)家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫(kù)。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策的制定。象疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療消耗等。當(dāng)前正在實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅在運(yùn)行過(guò)程中，需要病歷信息實(shí)施對(duì)供需雙方的制約，而且在醫(yī)保政策及方案的制定上，也需要大樣本病歷作為依據(jù) 。
四、 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷與電子病歷的優(yōu)缺點(diǎn)比較
紙質(zhì)病歷的缺陷
1）保存分散，難以查找，容易丟失。
2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。
3）科學(xué)分析時(shí)需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤。
4）只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。
電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
電子病歷（CPR、EMR）應(yīng)是電子化病歷的高級(jí)形式，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。
病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影像等資料的有機(jī)整合。電子病歷是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中，通過(guò)計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規(guī)范化的信息，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。由于電子病歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它不是簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)病歷計(jì)算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的優(yōu)點(diǎn)。
1、病歷內(nèi)容全面充分
電子病歷不是簡(jiǎn)單地將紙質(zhì)病歷記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸入電腦，而是通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，完成以病人為中心的信息集成。醫(yī)生可以隨時(shí)隨地提取有關(guān)信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。
2、提高病歷、病案管理水平
通過(guò)實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)質(zhì)量評(píng)定等事前控制手段，能有效的提醒和督催醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)按質(zhì)按量完成病歷書寫工作。
3、病歷書寫更標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性
現(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實(shí)施，必須以醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語(yǔ)、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則，對(duì)病歷中的各種基本情況應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一編碼，如地址編碼、職業(yè)編碼、家庭編碼、醫(yī)療設(shè)施編碼等，形成地區(qū)、國(guó)家和國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
4、減輕書寫強(qiáng)度，提高工作效率
紙質(zhì)病歷完全是由醫(yī)師手工書寫完成，繁重的文字工作難免會(huì)出現(xiàn)“天書”的情況，世界衛(wèi)生組織不久前公布了一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字:6%的病人發(fā)生錯(cuò)誤的治療，其中醫(yī)生的字跡潦草使護(hù)士和病人錯(cuò)誤執(zhí)行就是主要的原因。而電子病歷則使這類錯(cuò)誤的發(fā)生率降到了零。
對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時(shí)間由于手工書寫病歷。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，可以幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷，減輕醫(yī)生手寫勞動(dòng)（手工書寫一份完整的病歷一般需要1～2個(gè)小時(shí)，而通過(guò)電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘）。從而將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來(lái)，集中精力關(guān)注病人的診療；同時(shí)通過(guò)模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范；另外，還可使醫(yī)生將更多的時(shí)間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。
5、提高醫(yī)療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證，如遇到法律糾紛時(shí)，沒(méi)有書寫的內(nèi)容被視為沒(méi)有詢問(wèn)、檢查，那么法院將視為過(guò)失，這將對(duì)醫(yī)院造成很大的被動(dòng)，甚至是損失。通過(guò)符合規(guī)范的病歷記錄，避免了語(yǔ)義模糊、書寫潦草、缺頁(yè)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，減少了可能出現(xiàn)的會(huì)對(duì)醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯(cuò)誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。不僅維護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而且對(duì)醫(yī)院名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)效益都能帶來(lái)益處。
6、輔助臨床診斷治療
通過(guò)將一些常規(guī)的治療方案輸入計(jì)算機(jī)后，電子病歷可以輔助住院醫(yī)生制定治療計(jì)劃，并在醫(yī)生的治療與原定的治療計(jì)劃出現(xiàn)不相符時(shí)電子病歷會(huì)發(fā)出報(bào)警提示醫(yī)生，確保醫(yī)生對(duì)病人的治療方案的正常實(shí)施;它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨詢、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。
7、檢索使用更方便
到過(guò)病案室查詢病歷資料的人都知道，要想使用紙質(zhì)病歷的信息資料時(shí)，必須先通過(guò)查找索引，找到病人的住院號(hào)，然后搬運(yùn)病歷進(jìn)行翻閱，當(dāng)查詢多個(gè)病人的病歷時(shí)，不僅速度慢，勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且信息不夠全面集中。特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲(chǔ)，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時(shí)也是統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。
8、傳送速度快，有利于遠(yuǎn)程會(huì)診
醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，無(wú)論在何時(shí)何地何醫(yī)院，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，醫(yī)務(wù)人員能實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會(huì)診、異地隨訪，展開(kāi)網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準(zhǔn)確的病人資料。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)生的面前，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。
9、病歷存儲(chǔ)更簡(jiǎn)易
紙質(zhì)病歷的保存，必須有足夠空間，規(guī)定保存期限，同時(shí)還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問(wèn)題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效的存儲(chǔ)體系和備份方案，能實(shí)現(xiàn)大量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。
10、使用更廣泛
隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域的電子商務(wù)、電子服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，電子病歷能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能任何時(shí)間、地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需要的病人信息，無(wú)論病人到哪家醫(yī)院就診，都能提取到自己的病歷。此外，出現(xiàn)疑難病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見(jiàn)，以幫助經(jīng)治醫(yī)師做出治療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。上下級(jí)醫(yī)院的信息交流更可以提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平。
11、提高醫(yī)政管理力度
在病歷形成時(shí)醫(yī)院只能通過(guò)抽查的方式對(duì)全院的病歷進(jìn)行管理，病歷管理不能全面有效的進(jìn)行。在病人出院后病歷進(jìn)入病案室后，病案室對(duì)病歷的終未質(zhì)量管理，給病案室的工作人員帶來(lái)了繁重的工作量。而通過(guò)使用電子病歷，在病歷形成時(shí)可以對(duì)病歷的形成進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。電子病歷通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在上級(jí)醫(yī)生、主管主任、醫(yī)政管理部門的電腦上得到反映。醫(yī)生用藥名稱，用藥劑量，治療過(guò)程，全部一目了然。病人的病癥變化、檢查、治療計(jì)劃等得到實(shí)時(shí)監(jiān)控，無(wú)形中也成了受益者。而病案室的工作人員在終末質(zhì)量管理時(shí)只需要點(diǎn)擊鼠標(biāo)就可以獲得所有病案質(zhì)量情況，大大地降低了病案室工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，解決了在手工書寫病歷時(shí)的臨床管理老大難問(wèn)題。
12、為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供資料
電子病歷可以直接、快速、準(zhǔn)確的為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性病提供資料。如SARS期間，如果我們能從病歷中提取非典型肺炎所具有的病癥特點(diǎn)，就可以從這些癥狀中得到提示，從而尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴(kuò)散的有效辦法。
五、 電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法
1、電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述
病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述。病歷信息有極其復(fù)雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，如首頁(yè)、醫(yī)囑、各類檢查化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄、護(hù)理記錄等等。其中既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各�？朴钟胁煌奶攸c(diǎn)。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構(gòu)組成也會(huì)不斷發(fā)生變化。電子病歷的結(jié)構(gòu)應(yīng)能夠保留歷史狀態(tài)、適應(yīng)發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求。
在病歷里，我們可以將病歷描述性文字拆分為許多小的有業(yè)務(wù)含義的不可再分的部分，即結(jié)構(gòu)化。這部分被結(jié)構(gòu)化的文字被成為元素。把這些元素進(jìn)行分類，匯總，就組成了元素庫(kù)。例如：主訴中：“腹部疼痛2日”。我們就可以對(duì)其進(jìn)行拆分，“腹部”（身體部位）；“疼痛”（癥狀）；“2”（量詞）；“日”（時(shí)間單位）。通過(guò)元素庫(kù)的建立，可以規(guī)范化醫(yī)生的用詞用語(yǔ)，提高整個(gè)病歷的可讀性，并且隨著元素庫(kù)的不斷擴(kuò)充和完善，還為以后病歷的檢索和查詢奠定的堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，進(jìn)一步提高的病歷的學(xué)術(shù)價(jià)值。
2、信息的集成方法
各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來(lái)管理某一方面的病人信息。電子病歷強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務(wù)（存儲(chǔ)、訪問(wèn)、備份、授權(quán)等），電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對(duì)獨(dú)立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備開(kāi)放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接。
3、長(zhǎng)期存儲(chǔ)體系
提供如同紙張病案庫(kù)的病歷信息長(zhǎng)期存儲(chǔ)是電子病歷系統(tǒng)的基本功能，為此需要建立病歷數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期存儲(chǔ)和管理體系。長(zhǎng)期存儲(chǔ)系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫離業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)后如何保持結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，允許不同時(shí)期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結(jié)構(gòu)。它的管理系統(tǒng)應(yīng)能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷移。
4、安全訪問(wèn)控制
病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問(wèn)控制和不可否認(rèn)性。病歷的原始完整性是指進(jìn)入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會(huì)被修改，或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問(wèn)控制指病歷內(nèi)容不會(huì)被未授權(quán)的用戶所訪問(wèn)，為了保護(hù)病人隱私，訪問(wèn)控制應(yīng)能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進(jìn)行授權(quán)；不可否認(rèn)性是指醫(yī)生不能否認(rèn)它所做過(guò)的醫(yī)療行為。
5、病歷訪問(wèn)服務(wù)
訪問(wèn)服務(wù)有兩種類型。一種是為最終用戶提供基于WEB方式的瀏覽服務(wù)，為此，要開(kāi)發(fā)一個(gè)WEB服務(wù)器，負(fù)責(zé)提供病歷瀏覽過(guò)程的交互和導(dǎo)航服務(wù)；另一種是為其他電子病歷應(yīng)用的開(kāi)發(fā)提供一個(gè)病歷內(nèi)容訪問(wèn)平臺(tái)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的訪問(wèn)接口，實(shí)現(xiàn)各類病歷提取服務(wù)
6、基于XML的結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化編輯錄入
在確定的病歷結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，針對(duì)病歷中的描述性內(nèi)容，定義一個(gè)基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯器。它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導(dǎo)航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。
建立各種電子檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單和收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)
7、模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范
電子病歷的一個(gè)更深層次的研究就是建立各種電子病歷模板。模版是解決錄入問(wèn)題的。模版是解決電子病歷手工錄入的一個(gè)關(guān)鍵性的技術(shù)手段。問(wèn)題在于如何解決好一般與特殊、個(gè)體與群體、規(guī)律與例外的關(guān)系。
而電子病歷模板的建立依賴于臨床路徑的研究和臨床知識(shí)庫(kù)的建立。如果一個(gè)病建立了臨床路徑，就可以用電子化的方法在系統(tǒng)內(nèi)預(yù)先定義好模板來(lái)輔助醫(yī)生的治療過(guò)程。只有有了及時(shí)準(zhǔn)確的臨床知識(shí)庫(kù)，才能有效的使用信息化的手段來(lái)幫助有效醫(yī)生減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
六、 “病歷寶典 V2.0”電子病歷系統(tǒng)介紹
1、 概述
“病歷寶典”電子病歷系統(tǒng)，是我公司歷經(jīng)三年多的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求，結(jié)合臨床應(yīng)用的實(shí)際情況，并融合了許多該領(lǐng)域的專家、學(xué)者的寶貴經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)出的具有較高實(shí)用性，先進(jìn)性和可靠性的電子病歷系統(tǒng)�！安v寶典”電子病歷系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化儲(chǔ)存，而且實(shí)現(xiàn)了病歷的快速、智能、全結(jié)構(gòu)化錄入，全模板化管理，并且將多媒體技術(shù)融入到其中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)聲音，圖片、影像的加工、處理、保存及回放。同時(shí)，可以隨時(shí)在網(wǎng)上檢索、調(diào)閱和進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。
2、 系統(tǒng)特點(diǎn)
1) 仿Word所見(jiàn)即所得的界面風(fēng)格，直觀簡(jiǎn)單，易學(xué)易用
眾所周知，編輯器技術(shù)是電子病歷系統(tǒng)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，它是電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù)，它的功能是否強(qiáng)大直接關(guān)系到電子病歷系統(tǒng)的成敗。因?yàn)樵诓v書寫過(guò)程中，既要支持醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，又要支持自由描述語(yǔ)言的書寫，同時(shí)還要支持圖文混排，表格操作等，現(xiàn)有的書寫工具很難完成上述要求，于是開(kāi)發(fā)電子病歷專用編輯器成為了必然的選擇�！安v寶典”系統(tǒng)中嵌入的病歷編輯器是我們歷時(shí)兩年時(shí)間獨(dú)立研發(fā)的自有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的仿Word模式的病歷專用編輯器。界面友好，操作方便，所見(jiàn)即所得，不僅實(shí)現(xiàn)了Word幾乎所有常用的編輯功能，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了病歷中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)：
支持文字的各項(xiàng)設(shè)置，如：大小設(shè)置，顏色設(shè)置，字體設(shè)置，粗體、斜體、上下標(biāo)、下劃線、刪除線、上劃線等的設(shè)置；
支持的段落的居中、居左、居右及兩端對(duì)齊設(shè)置；
支持文檔的列表、編號(hào)、縮進(jìn)、自動(dòng)換行、行間距和段落背景顏色設(shè)置；
支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列等；
支持插入圖片；
支持格式刷；
支持頁(yè)眉頁(yè)腳設(shè)置；
2) 支持病歷文檔的全結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)
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