基于完整醫(yī)院信息系統(tǒng)的部門級全成本核算的實現(xiàn)
北京協(xié)和醫(yī)院
信息中心：李包羅 魏永華 閆世方 孫國強
財務處： 徐錫珠 徐麗波 戴 欣 馬 旭
改革辦： 白純政 李 玲 石紅兵
1 前言
北京協(xié)和醫(yī)院希望建立自己的部門級成本核算體系已經(jīng)有近十年的歷史了。近年來這種愿望隨著醫(yī)療體制改革的深入變的越來越迫切，這是因為：
三項改革（醫(yī)療衛(wèi)生體制、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、藥品生產(chǎn)流通體制）的目的就是用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務，它逼迫醫(yī)院要千方百計地降低成本和提高服務質量
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革正在把醫(yī)院驅向市場，醫(yī)院間相互競爭的態(tài)勢很快就會形成。當醫(yī)院真實面對一個市場競爭的環(huán)境時，低耗高效就必然成為醫(yī)院必須努力追求的目標
簡單的把獎金和工作量及醫(yī)療收入掛鉤作為刺激職工工作積極性的分配方法已經(jīng)走到盡頭，出現(xiàn)了許多副作用，受到廣泛的批評
醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置需要部門成本核算
部門級成本核算是醫(yī)院人事制度和分配制度改革的基礎
醫(yī)院成本核算的運用與成功會反過來促進宏觀的衛(wèi)生體制改革沿正確的軌道前進
盡管醫(yī)院對成本核算的需求十分迫切，但真正實現(xiàn)起來卻很困難，特別是精細的能輔助醫(yī)院經(jīng)濟管理和分配的全成本核算。這里有認識上的、技術上的和一些更深層次上的原因：
醫(yī)院長期以來習慣于扮演公益事業(yè)的角色，忽略經(jīng)濟管理。財務部門內既沒有成本核算的部門設置，也沒有這方面的人員和技術儲備，更不要說經(jīng)驗了
隨著改革的不斷深入，醫(yī)院內對成本核算的必要性的認識也逐步深入。一般說來，越接近高級管理層就越迫切。而在醫(yī)院醫(yī)、教、研活動中起關鍵作用的專家、學者，有許多人不關心、不過問、不支持，甚至持懷疑態(tài)度
現(xiàn)有分配方法的既得利益部門會抵制新的核算制度的產(chǎn)生
醫(yī)院沒有統(tǒng)一的成本核算方法，企業(yè)的經(jīng)濟管理和成本核算方法許多不適用醫(yī)院，因此每個醫(yī)院都要花大力氣研究探索一套適合本醫(yī)院的算法，這需要人力、物力和時間
原始數(shù)據(jù)采集的困難是實現(xiàn)醫(yī)院成本核算的重大障礙。無論收入類科目還是成本類科目，準確、完整、及時的原始數(shù)據(jù)的采集是實現(xiàn)成本核算的先決條件，沒有計算機信息系統(tǒng)的支持全靠人力是十分困難的
醫(yī)院現(xiàn)存信息系統(tǒng)的設計往往只著重于對窗口事物處理的支持，忽略了對高層經(jīng)濟管理、核算和決策的支持，甚至根本就不包括財務系統(tǒng)。導致窗口收集的數(shù)據(jù)和財務數(shù)據(jù)無法用于成本核算
非贏利性醫(yī)院的收費項目的收費標準受到國家的嚴格控制，其中許多是不合理的，脫離實際成本，不能體現(xiàn)技術勞動價值，再加上“總量控制、結構調整”的政策，這既增加了部門級成本核算的難度，又限制了成本核算的有效應用
北京協(xié)和醫(yī)院的部門級全成本核算工作在院領導的直接領導下，經(jīng)多部門多年的通力合作，今天已經(jīng)建構了一個完整的基本框架。它是完整的，因為它包括了原始數(shù)據(jù)的采集，成本中心和核算科目的建立，內部核算銀行機制的運作，數(shù)據(jù)的歸集與核算算法的確定直到報表的產(chǎn)出全過程；它包括了醫(yī)院的全部收入和全部支出；它擁有相當?shù)撵`活性以適應今后醫(yī)院需求的改變；特別地，它是基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的完整設計，因此它從誕生起就實現(xiàn)了計算機化和自動化。它是一個基本框架，因為其中的許多細節(jié)還需要在實踐中不斷的補充、完善。要使其成為醫(yī)院的一個日常使用的經(jīng)濟管理工具、各層領導者進行醫(yī)院管理的科學依據(jù)，還有很長的一段路要走。
在此框架的基礎上，我們對醫(yī)院2001年1月到6月的收支情況按年初確認的85個成本中心進行了成本核算的試算。本文詳細描述了成本核算的全過程。讀者如果感興趣，可以把此文看成是我院部門級成本核算的技術白皮書。
應該指出，醫(yī)院的部門級全成本核算是一個新生的事物，沒有成型的道路和方法可以遵循，大家都在摸索。雖然面向生產(chǎn)和產(chǎn)品的成本核算已有一整套的理論和方法，但由于環(huán)境和目標的不同，我們只可以參考，不能夠照抄照搬。
2 基本概念與術語解釋
2.1 成本核算：指對生產(chǎn)經(jīng)營過程中所發(fā)生的生產(chǎn)費用進行審核，并按照一定的對象（醫(yī)院是部門、病種、項目，工廠是產(chǎn)品）和標準進行歸集和分配；采用適當?shù)姆椒ㄓ嬎愠龈髟搶ο蟮目偝杀竞蛦挝怀杀尽Ｍㄟ^成本核算，不僅可以考核成本的執(zhí)行情況，揭露經(jīng)營中存在的問題，還可以為制定價格提供依據(jù)。
2.2 成本中心（成本計算對象）：指醫(yī)院內部參與部門級成本核算的基本單位，通常成本中心是一個或多個行政部門的組合，每個成本中心在信息系統(tǒng)內均有一個唯一的內部賬號與之對應。附錄一給出了北京協(xié)和醫(yī)院成本中心的劃分情況。
2.3 利益中心：利益中心是指本核算算法中，以自己的投入去抵消自己支出的那些成本中心，自己的收入可能是來自病人的投入，也可能是來自醫(yī)院內部的服務費收入（例如供應室、電話總機、司機班等）
2.4 費用（管理）中心：是另一類成本中心，這些部門基本上沒有可計算的直接收入，其花費將來要按一定算法以管理費用名義分攤給各利益中心，例如各類行政管理部門、黨政部門、工會、信息中心……等。下圖表明了成本中心、利益中心和費用中心的關系：
2.5 核算項目：核算項目是指為了明確表達各成本中心的收支項目而人為劃分的全院統(tǒng)一的歸集科目。與會計科目相類似，核算項目也是分層的，通常分為收、支兩大類，總賬和細目兩層。支出類核算項目又稱為成本項目。附件二給出了北京協(xié)和醫(yī)院核算項目的編碼。
2.6 分攤：指成本類項目費用按一定算法向各成本單位的分攤。例如房屋的折舊與維修費用，管理類費用等。
2.7 分配：指收入類項目費用按一定算法在相關科室間的分配，例如放射費要在放射科與病人就診科室間分配，手術費要在手術室與病人手術科室間分配等。
2.8 直接成本：指能被直接歸集到具體成本中心的成本類科目。
2.9 間接成本：指只有經(jīng)過分攤才能歸集到具體成本中心的成本類科目。
2.10 核算部門與賬號：核算部門是成本中心的另一種叫法。賬號是核算部門在計算機內部的唯一代碼；因為它是醫(yī)院內部銀行操作時用于各核算部門的賬戶編碼，所以亦稱賬號。
2.11 就診部門：指病人就診的科室，通常均為臨床科室或者醫(yī)技科室。就診部門亦稱開方科室。每個就診科室必可歸集到唯一的成本中心。
2.12 執(zhí)行部門：指直接為病人提供檢查、治療的科室。該科室可能與就診部門不相同（例如放射、CT、B超、化驗等）。
2.13 完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)：是指擁有下列四個基本特征的醫(yī)院信息系統(tǒng)：A. 擁有履蓋著全醫(yī)院的網(wǎng)絡。B. 有集中的數(shù)據(jù)庫，負責儲存和管理醫(yī)院的管理及臨床數(shù)據(jù)。C. 滿足全院需求的自項而下的設計。D. 數(shù)據(jù)實現(xiàn)由發(fā)生地錄入，全院共享。
2.14 完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)：是全院系統(tǒng)的一個有機的部份，集中于某些業(yè)務科室的信息處理業(yè)務，例如住院病人管理、門診劃價收費、財務、藥庫……等子系統(tǒng)。
2.15 部門級信息系統(tǒng)：獨立的，過去單獨為某個科室，某項業(yè)務開發(fā)的擁有各自數(shù)據(jù)管理的分散系統(tǒng)，例如家俱管理系統(tǒng)、文具庫系統(tǒng)、獎金系統(tǒng)等。
3 數(shù)據(jù)來源
伴隨醫(yī)院對外、對內財務交易事件發(fā)生而產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)是成本核算的基礎。成本核算系統(tǒng)必需撲捉到每一次的交易。
收入類數(shù)據(jù)：
主要來自醫(yī)院已建成并成功運作了三年的門診、急診劃價收費系統(tǒng)；住院病人管理系統(tǒng)；特需門診的掛號系統(tǒng)；醫(yī)技科室和手術室的住院病人費用登記系統(tǒng)；這些系統(tǒng)不僅能夠實時地幫助用戶完成窗口交易業(yè)務，而且可以同時收集病人就診科室、執(zhí)行科室等核算歸集所必須的其他信息。
普通掛號收入，因為相應的掛號系統(tǒng)尚未投入運行，目前只能取自掛號室的收費日報（只有總數(shù)，沒有分科），根據(jù)統(tǒng)計室的分科工作量月報（來自部門級信息系統(tǒng)）加權分配到各科室。
尚有一些其它的零星收入，像體檢收入，藥物實驗收入，院間會診收入等則直接來自財務帳務管理系統(tǒng)的日支賬目。
成本類數(shù)據(jù)：
主要來自醫(yī)院計算機化的財務系統(tǒng)。在處理憑單的同時，對那些定義為核算科目的交易，錄入相應的核算信息（科目歸屬和細化了的成本中心信息）
人力資源 工資/獎金來自財務系統(tǒng)工資子系統(tǒng)
其它（退休、福利、醫(yī)療費……）來自財務日支賬目。
儀器設備、固定資產(chǎn)和家俱折舊 來自儀器設備管理系統(tǒng)，由計算機根據(jù)各成本中心占有的儀器設備自動計算。與財務系統(tǒng)的折舊額相比較不足的部分（主要是通用設備及算法不同所導致的差異）由財務直接列入待名細項目。醫(yī)院購買設備、家具的費用不直接計入成本
各成本中心的材料消耗來自低值易耗品管理系統(tǒng)，由計算機自動生成，醫(yī)院購買材料的費用不進成本
五金、被服、文具的費用來自支持醫(yī)院內部銀行運作的部門級子系統(tǒng)月報表，有財物日支系統(tǒng)錄入計算機
水、電費、房屋折舊按各成本中心的占地面積分攤，財務處錄入核算帳
燃料、取暖、清潔、綠化費等費用由財務直接列入待名細項目
通訊費用由電話總機提交各成本中心的費用清單，由財務直接錄入
藥品的購藥成本由財務處按醫(yī)院財務制度將期內藥品銷售額*（1-購銷差價率）獲得，藥品的收入則直接來自門診/住院收費系統(tǒng)
辦公、差旅等直接管理費用成本來自財務系統(tǒng)日支賬目。
下圖給出了核算的原始數(shù)據(jù)來源于不同的數(shù)據(jù)源的簡單示意：
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