電子病歷相關注意事項
1、文件放置路徑：“住院病歷”中只可以放置“入院記錄”、“病情記錄”、“轉出、轉入記錄”、“術后病情記錄”、“查房記錄”、“討論記錄”、“會診記錄”以及“出院記錄”，便于一些資料直接上傳或下傳；“溝通記錄”、“手術同意書”、“手術前小結”、“委托書”、“特殊治療同意書”、“一次性植入材料同意書”、“會診單”、“手術記錄”等文件統(tǒng)一放置在“其他文件夾”中（系統(tǒng)中圖標為“茶杯”）。
2、注意檢查錯別字，數字、單位符號（如cm與m，ml與l），左與右等有無錯誤。
3、插入文件后要及時把時間及內容修訂為當前的日期。
4、轉科病人格式按病歷規(guī)范統(tǒng)一為“轉出記錄、轉入記錄”，不可書寫“轉科小結”、“轉科記錄”等等。
5、病人轉科時，轉出科室應及時打印出本病區(qū)所有的紙質病歷，才可以將病歷送交轉入科室。同時轉出科室的醫(yī)師要把轉科病人的“病歷文檔”和“其他文件”修改病區(qū)權限，否則轉入科室無法繼續(xù)書寫病歷。
6、我院電子病歷系統(tǒng)一個用戶可以同時在多個終端上使用，長時間離開電腦應及時關閉用戶，以免他人操作時引起文件丟失或修改，保證病歷安全。
如：甲醫(yī)生在1號電腦上打開了病歷，有事離開但沒有退出系統(tǒng)，后來在2號電腦上書寫了一段記錄并保存了。而乙醫(yī)生到1號電腦上操作，看到甲的用戶打開，主動幫助保存退出，主機默認最后的保存記錄，導致甲在2號電腦上的書寫內容被1號電腦上最后保存記錄覆蓋而丟失。
7、病危病人的病情記錄應隨時打印，便于值班醫(yī)師或上級醫(yī)師了解情況，同時為防范發(fā)生糾紛時有隨時封存病歷的可能。（系統(tǒng)中在“打印選項”中有“加密行號”的續(xù)打功能）。手術病人術前病歷應在術前打印出來。
8、手術同意書等如果打印不清楚不可以由家屬簽字，應重新打印。
9、應保持病歷中正常的記錄順序。不合格如：有病歷先有首次病程記錄，后有入院記錄；有病歷在出院記錄后還有病程記錄。
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