淺議基層醫(yī)院開展電子病歷的必要性
安維新 張銀生
甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科(735100)
[摘 要]：基層醫(yī)院無論是臨床技術(shù)人員還是管理人員都比較緊缺，手寫病歷由于大量的書寫工作導(dǎo)致了病歷質(zhì)量的欠缺和管理上的困難，嚴(yán)重地影響醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全這一主題工作，為了減輕臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，加大醫(yī)生在病人管理和診治上的精力投入，也為了規(guī)范醫(yī)院的病歷管理和醫(yī)療質(zhì)量控制，建立電子病歷系統(tǒng)是非常必要的，這也是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向，尤其基層醫(yī)院不能忽視這一方面的建設(shè)。
[關(guān)鍵詞]：基層醫(yī)院 電子病歷 必要性
1 基層醫(yī)院電子病歷的特點(diǎn)與現(xiàn)狀
1.1 病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動(dòng)的綜合反應(yīng)[1]，也是病人在醫(yī)院診斷治療過程的原始記錄，貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)。電子病歷（electronic medical records，EMR），它屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的一部分，是指將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，實(shí)現(xiàn)了用計(jì)算機(jī)對病歷信息的采集、加工、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能，電子病歷系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持能力，其安全性通過臨床實(shí)踐和法律活動(dòng)中的證據(jù)應(yīng)用也已得到公認(rèn)[2]。因此病歷信息的電子化，在醫(yī)院的信息服務(wù)中處于核心地位，建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。
1.2 近年來，各基層醫(yī)院都不同程度的進(jìn)行了信息化建設(shè)方面的投入，建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital information System，HIS）。然而，由于各HIS軟件開發(fā)的不足或者是因?yàn)獒t(yī)院管理層的認(rèn)識不到位，加上發(fā)展資金的緊張，大多基層醫(yī)院在HIS軟件選用和開發(fā)上摒棄了電子病歷系統(tǒng)（Computer-Based Patient Record，簡稱CPR），僅僅著眼于軟件的計(jì)費(fèi)、醫(yī)囑和藥房管理方面，致使各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不完整，淪為單純的計(jì)費(fèi)系統(tǒng)。沒有真正體現(xiàn)出HIS的概念與實(shí)際意義，也沒有為臨床工作的提速起到應(yīng)有的作用�，F(xiàn)在基層醫(yī)院人員的短缺，手寫病歷的繁重工作導(dǎo)致許多內(nèi)容的不規(guī)范，加上醫(yī)療質(zhì)量對病歷質(zhì)量的精要求，使電子病歷的重要性顯得更加突出，就其必要性和可行性總結(jié)如下：
2 在基層醫(yī)院開展電子病歷的必要性
2.1 提高醫(yī)療質(zhì)量管理
使用電子病歷在規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，杜絕差錯(cuò)事故方面具有優(yōu)越性。
首先，病歷完成的時(shí)效性得以具體實(shí)現(xiàn)。所有的醫(yī)師在操作病歷時(shí)，都必須在系統(tǒng)給定的時(shí)間內(nèi)完成，逾時(shí)將對自己產(chǎn)生不利因素。這樣，可以有效地杜絕患者入院病歷不能及時(shí)完成，出院后很長一段時(shí)間內(nèi)病歷不能及時(shí)歸檔的問題。同時(shí)醫(yī)療質(zhì)控部門還可以通過系統(tǒng)實(shí)施全過程醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)控醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級查房、知情告知、各級會診等。
其次，加強(qiáng)藥品使用和病歷質(zhì)量管理，可以利用電子病歷系統(tǒng)，落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)用藥規(guī)范和措施。例如根據(jù)抗生素特點(diǎn)、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗生素定義為三類，并通過信息系統(tǒng)設(shè)定不同級別醫(yī)師使用抗生素的權(quán)限。同時(shí)對抗生素用量進(jìn)行排序，對重點(diǎn)藥品進(jìn)行跟蹤，對科室和醫(yī)生的藥物使用情況進(jìn)行分析。醫(yī)生在開具電子處方的同時(shí)，如果有藥物配伍禁忌出現(xiàn)，系統(tǒng)會自動(dòng)提示，保證了醫(yī)生安全用藥。
通過電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)定，還可以規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，糾正不良從業(yè)習(xí)慣，從而杜絕或者減少因不良醫(yī)療行為造成的負(fù)面效應(yīng)。完善的電子病歷系統(tǒng)具有專家咨詢和輔助決策功能，不僅可以監(jiān)測電子病歷的規(guī)范性、合理用藥管理和最佳治療方案推薦。還可以隨時(shí)查看檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告，縮短了診療周期提高了診斷的質(zhì)量。
將患者由住院到出院看作是一個(gè)作業(yè)流程加以規(guī)范，電子病歷實(shí)際上就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程圖表。醫(yī)生循序的進(jìn)行治療，一切清清楚楚、明明白白，杜絕了過去因診療流程的混亂造成的安全隱患。
2.2 提高病歷的規(guī)范性和完整性
電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、規(guī)范的醫(yī)療用語、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)代碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)師的自主語言描述，這樣，很大程度上減少在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯(cuò)誤，規(guī)范的醫(yī)療用語也將使得病歷更加規(guī)范。另外，由于系統(tǒng)的自我控制，不會產(chǎn)生病歷的缺項(xiàng)問題，病歷的完整性就得以更進(jìn)一步保證。
2.3 病人信息的整理與共享
電子病歷不僅實(shí)現(xiàn)了病歷規(guī)范管理，還為醫(yī)生提供了癥狀庫、體征庫和輔助診療信息，為醫(yī)生實(shí)施循證醫(yī)療提供了幫助，同時(shí)讓醫(yī)生告別了手工書寫病歷，節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間。由于病歷信息資源的共享，醫(yī)生打開電腦便知病人情況，包括病史、用藥情況、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等情況。醫(yī)生還可以隨時(shí)查閱病人
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