目 錄
一、前言 - 3 -
二、電子病歷的基本概念和體系架構(gòu) - 5 -
（一）基本概念 - 5 -
（二）體系架構(gòu) - 5 -
三、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源 - 6 -
（一）基本內(nèi)容 - 6 -
1、病歷概要 - 6 -
2、病歷記錄 - 7 -
3、轉(zhuǎn)診記錄 - 9 -
4、法定醫(yī)學(xué)證明及報告 - 9 -
5、醫(yī)療機構(gòu)信息 - 9 -
（二）信息來源 - 9 -
四、電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) - 12 -
（一）標(biāo)準(zhǔn)化原則 - 12 -
（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) - 13 -
1、電子病歷信息模型 - 13 -
2、電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) - 16 -
3、電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) - 19 -
一、前言
《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》中明確提出：大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。將“打好三個基礎(chǔ)、建好三級平臺、提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”作為當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點。其中“打好三個基礎(chǔ)”。
一是建立全國統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案；
二是建立國家電子病歷的基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；
三是建立國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。
在加強我國衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基礎(chǔ)上，重點推動以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，并提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，構(gòu)建各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息共享和聯(lián)動服務(wù)機制，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，惠及居民。
按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，近年來衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會、統(tǒng)計信息中心等部門組織有關(guān)業(yè)務(wù)單位、院校和大批專家開展了一系列國家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究，目前已取得多項重要成果。其中，
《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和
《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》
已于2009年5月由衛(wèi)生部正式印發(fā)試用。
從國家衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略高度，指導(dǎo)各地居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，為進一步優(yōu)化、提升各類衛(wèi)生業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。
電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。
《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》首次制定了我國電子病歷業(yè)務(wù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的基本框架。主要包括六個部分內(nèi)容：
（1）前言；
（2）電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)；
（3）電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源；
（4）電子病歷信息模型；
（5）電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)；（6）電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)。
電子病歷的各項標(biāo)準(zhǔn)是一個不斷成熟的過程，今后將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實際應(yīng)用需要不斷補充、完善。
二、電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)
（一）基本概念
電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
“醫(yī)院信息系統(tǒng)”是醫(yī)療機構(gòu)日常工作開展所依賴使用的綜合性業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，其信息管理功能涉及臨床診療、藥品管理、物資管理、經(jīng)濟管理、醫(yī)院統(tǒng)計和綜合管理等各類業(yè)務(wù)活動。電子病歷不等同于“醫(yī)院信息系統(tǒng)”，它是重點針對個人在醫(yī)療機構(gòu)接受各類醫(yī)療服務(wù)的過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是“醫(yī)院信息系統(tǒng)”的有機組成部分。
（二）體系架構(gòu)
電子病歷主要由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)創(chuàng)建、使用
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